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【摘要】 目的 探讨如何提高胸部外伤的救治能力。方法 回顾性分析1995年1月-2009年12月随机抽取的570例急性胸部外伤的治疗经过。结果 本组治愈528例，死亡42例(占7.37%)。结论 急性胸部外伤诊断一经明确及时手术、纠正休克、保证呼吸道通畅是降低死亡率的关键。
【关键词】 急性胸部外伤;手术治疗;休克;呼吸道通畅
急性胸部外伤因损伤心、肺、大血管等而危险性较大，死亡率高，因此准确诊断和迅速处理是抢救成功的关键。笔者对1996年1月-2009年12月570例急性胸部外伤救治病例进行分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例男411例(占72.1%)，女159例(占27.9%)，年龄16～71岁。本组开放性损伤194例，闭合性损伤376例。其中肋骨骨折137例(连枷胸16例)，血、气胸239例，胸骨骨折5例，肺损伤67 例，心脏大血管刀伤3例，气管、支气管断裂伤7例，膈肌损伤11例，合并多发性损伤101例。
1.2 临床表现 (1)以胸痛、胸闷、呼吸困难、气管移位、烦躁、意识障碍等表现为主。(2)出现面色苍白、脉搏细速、血压下降等低血容量性休克表现。(3)合并其他部位损伤时出现相应的临床症状与体征。
2 结果
本组死亡42例，死亡率7.37%。其中心脏大血管刀伤1例，张力性气胸3例，气管、支气管断裂伤2例，膈肌损伤3例，左胸壁缺损并心脏、肺损伤1例，合并颅脑损伤12例，合并颈部气管、食管开放性损伤4例，合并多发伤16例。
3 讨论
3.1 急性胸部外伤的处理原则 严重胸部外伤常合并多发伤、休克以及重要脏器的损伤，这是死亡的主要因素之一。早期诊断及时处理是提高患者生存率的关键。首先是要控制出血、抗休克、保持呼吸道通畅。休克时间的长短与死亡率成正比，因此对心脏大血管损伤、腹腔脏器损伤、严重肺裂伤或气管、支气管损伤、胸腔内进行性出血等应在抗休克的同时尽快手术治疗，合并颅脑损伤且有开颅指征的患者应优先或同步手术治疗。
3.2 胸骨骨折、 肋骨骨折的处理 重点是对多根多处肋骨骨折、胸壁缺损及开放性肋骨骨折的处理。连枷胸的反常呼吸运动使伤侧肺受到塌陷胸壁的压迫，使两侧胸腔压力不均造成纵隔扑动，影响肺通气，导致体内缺氧及二氧化碳滞留，严重时发生呼吸循环衰竭。而广泛的肺挫伤导致氧弥散障碍，出现低氧血症，是胸外伤患者死亡的主要原因之一。因此必须对塌陷的胸壁进行固定，常用的有肋骨牵引外固定、切开复位内固定等。对咳嗽无力、不能排痰或呼吸困难者应做气管插管或气管切开，以利给氧、吸痰及机械呼吸内固定。对胸壁缺损的患者保证重健胸壁的稳定性是手术成功的重要原则，对5cm×5cm以上的缺损如不进行修复重建而仅用皮下组织及皮肤覆盖，在术后便会发生胸壁肺疝及反常呼吸。前者肺容易受到局部暴力的损伤，后者因胸壁的软化而影响通气功能及有效咳嗽，容易发生肺部并发症，是术后早期死亡的主要原因之一[1]。
对开放性肋骨骨折的胸壁伤口需彻底清创，固定肋骨断端。如胸膜已破，需做胸膜腔引流术。本组肋骨骨折137例(占24.04%)，对其中81例单纯肋骨骨折的患者进行胸壁外固定，对9例连枷胸患者行胸壁牵引并辅以机械通气，对其中3例行气管切开，6例气管插管，对7例连枷胸患者行单纯胸壁牵引。1例左前胸壁缺损并心脏、肺损伤患者在手术抢救中死于失血性休克。胸骨骨折5例(占0.88%)，对3例横行骨折有凹陷畸形者行切开复位内固定术。
3.3 血、气胸的处理 胸部损伤合并大量气胸时使伤侧肺呼吸面积减少或完全消失，影响肺的通气和换气功能，严重丧失呼吸功能，通气血流比率也失衡。伤侧胸内压增加可引起纵隔向健侧移位并压迫健侧肺使腔静脉回流障碍。当两侧胸膜腔压力不均衡出现周期性变化时即导致纵隔扑动，影响静脉回心血流，引起循环障碍，故对中等、大量气胸患者应行闭式胸腔引流术。当气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，气体随每次吸气进入胸膜腔并积累增多导致胸膜腔内的压力高于大气压时形成张力性气胸，高压气胸驱使气体经支气管、气管周围疏松结缔组织或壁胸膜裂伤处进入纵隔、胸壁、面、颈部、四肢等形成气肿，严重者伴休克，是可迅速致死的危急重症，应及时行闭式胸腔引流术。本组239例(占41.93%)，其中行胸腔闭式引流术117例，胸腔穿刺术56例，死亡3例，其中1例指、趾端均可触及皮下捻发感。血胸发生后因血容量丢失影响循环功能，积血可压迫肺减少呼吸面积，大量积血推移纵隔挤压健侧肺影响静脉回流[2]。伤员会出现不同程度的面色苍白、脉搏细速、血压下降等低血容量休克表现。持续大量出血致胸膜腔积血时称进行性血胸，应及时开胸探查。本组行肺修补术26例，肺叶切除术1例，肺楔形切除术9例，肋间血管结扎止血27例。当胸腔内大量积血超过肺、心包和膈肌运动所起的去纤维蛋白作用时，胸腔内积血发生凝固即形成凝固性血胸。凝血块机化后形成纤维板，限制肺与胸廓活动，损害呼吸功能。因此应在病情稳定后尽早手术，清除血块，剥除肺表面纤维蛋白膜，本组5例行开胸纤维板剥脱术。
3.4 气管、支气管断裂伤的处理 气管或主支气管损伤可发生于颈部或胸部的贯通伤或挤压伤之后。颈部气管伤多为利器刺割伤，多数伤员因急性呼吸衰竭在短期内死亡。支气管断裂伤由于胸部伤情复杂，常被张力性气胸、血气胸、肺不张及其他外伤体征掩盖而延误诊断。气管、支气管断裂伤的临床表现与部位及邻近组织有关，破裂与胸膜腔相通时主要表现为严重气胸，闭式胸腔引流术后气体不断逸出，肺不复张，患者呼吸困难、合并损伤支气管动脉可出现咯血、皮下气肿、纵隔气肿，严重者出现紫绀。如气管、支气管裂口不与胸膜腔相通者不出现气胸，呼吸功能改变不大，但可发生纵隔气肿，后期出现肺不张。以下几点对气管、支气管断裂伤的诊断有一定帮助：(1)外伤暴力较大，特别是挤压伤;(2)早期出现呼吸困难;(3)胸腔闭式引流大量气体排出但量不减少，其他症状无改善而趋向恶化;(4)明显缺氧、发绀或昏厥;(5)胸片显示伤肺萎陷、出现肺坠落征;(6)纤维支气管镜检查可以定位和确诊。诊断一经明确，在全身情况允许的条件下应立即开胸探查，尽可能一期修补。无法进行一期修补者，应置胸腔闭式引流并在6个月内行重建术，支气管断裂远端有感染者宜行肺切除术[3]。本组7例(占12.3%)，其中2例穿透性颈、胸、腹部多处损伤患者在行一期颈部气管、食管吻合术时死于失血性休克。1例胸腹挤压伤致左肺下叶支气管断裂伤患者因感染不能行吻合术，在肺叶切除术后15天死于呼吸衰竭，1例颈部气管并颈动脉伤者刚开始抢救即死亡。
3.5 穿透性心脏及大血管损伤的处理 锐器致心脏及大血管损伤后主要表现为心脏压塞及失血性休克，主要表现有静脉压升高、颈静脉怒张、心音遥远、心搏微弱、脉压小、动脉压降低的贝克三联征，有时即使解除了心脏压塞，控制了出血也难以迅速纠正失血性休克，抢救较困难。解除心包压塞、控制出血、迅速补充血容量是抢救成功的关键。故在抢救中应根据胸部伤口的体表位置、贝克三联征以及失血性休克的情况立即施行开胸手术。本组3例(占0.53%)，其中1例刀伤致左心耳、肺动脉干及主动脉损伤患者在手术抢救中死于出血性休克，另外2例左心室损伤患者抢救成功后有不同程度的传导阻滞。
3.6 肺损伤、呼吸窘迫综合征的处理 肺损伤大多由钝性暴力所致，引起肺和血管组织损伤，在伤后炎症反应中毛细血管通透性增加，炎性细胞聚集和炎性介质释放，使损伤区域发生水肿，肺间质和肺泡水肿引起气体交换障碍，导致低氧血症，胸部外伤后连枷胸所出现的呼吸困难、低氧血症也与肺挫伤有重要关系，严重的肺挫伤常导致ARDS，是胸外伤死亡的主要原因之一[4]。一旦发生，应积极治疗原发伤，在短期内纠正呼吸、循环紊乱，保持呼吸道通畅，抗休克同时限制晶体液过量输入，早期行呼吸机支持治疗常常是最有效的治疗手段。应用呼气末正压通气，恢复功能残气量，保持肺泡内氧分压的稳定，有利于气体交换，使肺的顺应性增加，并使胸内压力下降，有利于静脉回流，改善通气，病情好转后应及时撤除，降低呼吸机相关性肺炎的发生率，还应早期给予糖皮质激素治疗，其功能是稳定细胞膜，减少炎症介质的释放，降低毛细血管的通透性。本组67例(占11.75%)，应用呼吸机通气治疗27例均获成功，死亡1例为严重胸部挤压伤致两肺挫伤因其他原因未能使用呼吸机的老年男性患者。
3.7 膈肌损伤的处理 穿透性膈肌损伤多由锐器所致，伤道的深度与方向直接与受累的脏器有关。钝性膈肌损伤多由于膈肌附着的胸廓下部骤然变形和胸腹腔之间压力梯度骤然增加所致，除引起一系列的呼吸循环功能紊乱外，还可使疝入胸内的腹内脏器发生嵌顿、扭转、绞窄以致穿孔，产生严重感染和中毒性休克。该病常被合并伤的症状掩盖，具有急、危、重、死亡率高的特点，当患者出现以下症状时应高度警惕：(1)胸部损伤同时出现上腹痛，并有恶心、呕吐等消化系统症状;(2)伤后出现进行性呼吸困难;(3)病情进行性加重;(4)出现用其他原因不能解释的低血压、休克。因此快速判断病情、明确诊断、及时手术治疗是救治成功的关键，在抢救中应争分夺秒，分清主次并随时注意病情变化，按照边检查边抢救的原则，尽快纠正休克，尽快纠正呼吸和循环功能紊乱，尽快解除最大威胁生命的伤情[5]。本组11例(占1.9%)，5例穿透性膈肌损伤均在急诊手术探查中发现给予修补，3例钝性膈肌损伤在胸腔闭式引流无效后经CT检查发现并手术修补膈肌治愈，死亡1例为多发性损伤失血性休克患者，2例钝性损伤者在观察过程中猝死。
3.8 胸部损伤合并其多发伤的处理 近年来胸部损伤合并四肢骨骨折与关节损伤，合并颅脑、脊柱、腹部损伤的患者比例越来越高。此类损伤均为突发性、创伤重、范围广、病情复杂、休克发生率高、早期死亡率高。在急救中首先应确保呼吸道通畅，必要时气管切开或插管，快速给氧。建立多条静脉通道，维持有效循环血容量。对病情急、危、重、复杂的多发伤患者，在实施有效的医疗措施保证生命安全的基础上应快速评定伤情及损伤器官数，决定最先要处理的伤情，控制活动性出血。颅内出血应及时减压清除颅内血肿，血气胸应用闭式引流，腹腔内脏器破裂时施行修补或切除或吻合术。对严重开放性肢体骨折，肢体保留可能性不大的患者，应尽快做截肢术。本组101例(占17.72%)，死亡16例占小组病例的15.85%，占全组病例的2.8%。58例在受伤24h内分别行急诊颅内血肿清除术、胸腔闭式引流术、剖腹探查术、开放性骨折内固定术、骨折牵引术等或同时进行。只要病情允许，能急诊手术的应尽量争取，最迟也不要超过48h。及时正确的诊断和手术是救治的关键，多发伤常为多器官、多部位的创伤，部分患者在入院时即呈昏迷或休克状，不能准确主诉伤痛部位，容易出现误诊或漏诊。故在诊断时应对患者进行迅速完整的全身物理检查，熟练运用胸腔、腹腔穿刺技术，对可疑损伤部位进行X线、B超、CT等必要的检查后综合分析，做到早期诊断，及时抢救。本组86例患者就诊后均行X线、B超、CT等检查。严重多发伤患者死亡的主要原因为出血，因此，及时控制出血，减轻缺血缺氧损害在严重多发伤早期救治中至关重要。本组病例中常见的并发症是创伤失血性休克、急性呼吸窘迫综合征、脂肪栓塞综合征、多脏器功能衰竭及神经血管损伤等，是死亡的主要原因[6]。
【参考文献】
1 张效公.胸外科学. 北京：中国协和医科大学出版社，2001，11.
2 吴在德，吴肇汉. 外科学. 北京：人民卫生出版社，2008，319.
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5 陈文庆.急性膈肌破裂.创伤杂志,1985,1(2)：115.
6 吴邦杰.胸外伤合并多发伤139例报告.创伤杂志，1988，4(3):152.