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首页医源资料库在线期刊中华现代外科学杂志2010年第7卷第2期

腹膜后阑尾炎的诊断与治疗

来源:中华现代外科学杂志
摘要:【摘要】目的探讨腹膜后阑尾炎的诊断及治疗。方法采取经腹直肌旁切口,切开侧后腹膜或不切开腹膜寻找切除阑尾。结果20例腹膜后位阑尾炎术后恢复良好,治愈出院。结论术前明确诊断,有效的选择麻醉、切口及手术方式是治疗腹膜后位阑尾炎的关键。...

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【摘要】  目的 探讨腹膜后阑尾炎的诊断及治疗。方法 采取经腹直肌旁切口,切开侧后腹膜或不切开腹膜寻找切除阑尾。结果 20例腹膜后位阑尾炎术后恢复良好,治愈出院。结论 术前明确诊断,有效的选择麻醉、切口及手术方式是治疗腹膜后位阑尾炎的关键。

【关键词】  腹膜后阑尾;感染;手术

阑尾炎是外科最常见的急诊手术之一,其中腹膜后阑尾炎在该病中属较少见的类型。我院外科在2001-2009年共收治了20例腹膜后阑尾炎,治疗效果满意。现报道如下。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料 腹膜后阑尾炎20例,男11例,女9例;年龄16~55岁;从发病到就诊时间3~72h不等。其中急性单纯性阑尾炎10例,化脓性阑尾炎8例,坏疽穿孔性阑尾炎2例。

  1.2 临床表现与实验室检查 典型的转移性右下腹疼痛10例,单纯性右下腹疼痛6例,右下腹疼痛伴腰痛4例。体温正常2例,其他病例体温37.5℃~39.2℃。伴恶心呕吐12例,伴里急后重、尿频、尿急12例。右下腹压痛、反跳痛明显者8例,腰大肌试验阳性者13例。实验室检查中血常规WBC(11.4~20.5)×109/L ,N 74.1%~90.2%;10例尿常规RBC(+~++),WBC(+~++)。其中术中切口延长8例,经腹直肌旁切口12例。阑尾全部位于腹膜后8例,部分位于腹膜后12例。术中切开侧腹膜后再行阑尾切除术13例,术中经腹膜后间隙切除阑尾7例。具体方法是:经右腹直肌旁切口,切口不宜过小,常规依次切开腹壁入腹腔,切开盲肠外下的侧腹膜,用手指从后腹壁钝性分离,将盲肠掀起,即可显露阑尾[1],逆行切除之,分离时注意保护同侧输尿管;诊断明确者不切开腹膜,将其向内推开,自外侧到腹膜后间隙寻找阑尾,予以切除之,术中视感染渗液情况放置腹腔引流管。

  2 治疗结果

  20例患者术后均给予禁食、 抗炎、 补液及营养支持治疗,胃肠功能恢复后进食。均恢复良好,治愈出院。

  3 讨论

  腹膜后阑尾炎占全部阑尾炎发生率的4.1%[2],其临床表现与普通阑尾炎症状基本相似,但又复杂多变,故术前诊断也困难些;若处理不当,可能会延误病情,增加手术难度。手术治疗是腹膜后阑尾炎的主要治疗手段,早期诊断有利于麻醉方式的选择及腹部切口的选择,并可减少术中损伤和术后并发症的发生。

  腹膜后阑尾炎的诊断要点:腹膜后阑尾炎是由于胚胎期在盲肠生长过程中,阑尾转向盲肠后腹膜外所致。由于解剖异常,诊断有一定困难,经总结有以下特征:(1)因后腹膜对炎症刺激不如前腹壁腹膜的敏感度高,而且腹膜后位阑尾位置深,所以腹部体征如压痛、反跳痛不明显,深压痛阳性,腰大肌试验阳性;体征与症状、白细胞升高程度不相符。(2)由于后腹膜间隙组织疏松,又缺少网膜的包裹,感染易在腹膜后间隙扩散,加重全身反应,所以全身炎症较重,表现为白细胞总数及中性粒细胞比值明显增高,体温升高。(3)由于炎症直接刺激了腹膜后组织,如输尿管及直肠,故常伴有右腰部疼痛、 尿路刺激症状及直肠刺激症状,尿常规检查异常。(4)手术中腹腔内寻找阑尾困难,当在三条结肠带交界处仍找不到阑尾时,即要考虑到腹膜后阑尾的诊断。

  手术要点:由于腹膜后阑尾炎感染易在腹膜后扩散,迅速引起全身反应,加重病情。应强调早期手术,术前明确诊断,直接在腹膜后进行手术,有以下要点:(1)充分麻醉,可采取硬膜外麻醉或全麻,禁用局部浸润麻醉。(2)切口采取经右腹直肌旁,有利于术中切口延长,以减少术中损伤。(3)术中解剖分离出阑尾后行逆行切除,可以避免侧腹膜的过分切开,处理残端时,荷包包埋困难或包埋不满意时,可不行荷包包埋,残端用碘伏消毒后,再用电刀灼烧;残端包埋不满意时,可用临近结肠脂肪垂覆盖。(4)穿孔化脓型阑尾炎,打开侧后腹膜后,可以不缝合后腹膜,有利于腹腔后引流。(5)对于术前已确诊的腹膜后阑尾炎者,可以不切开腹膜,手术在腹膜外进行,此法对已穿孔的腹膜外阑尾炎更重要,可以避免腹腔污染,腹膜外间隙要放置引流。

【参考文献】
   1 沈魁,和三光.实用普通外科手术学.沈阳:辽宁教育出版社,1989,368-369.

  2 孙宝成,卢伟.腹膜外位阑尾炎的诊断和治疗.中国急救医学,1999,19(2):691.

  

作者: 闫磊,赵洪斌 2011-6-29
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