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首页医源资料库在线期刊中华现代外科学杂志2010年第7卷第2期

经皮肾镜应用第四代EMS治疗上尿路感染性结石体会

来源:中华现代外科学杂志
摘要:【摘要】目的探讨经皮肾镜取石术(PCNL)应用第四代EMS治疗上尿路感染性结石的临床疗效和安全性。方法回顾性分析53例PCNL应用第四代EMS治疗上尿路感染性结石的患者资料。结论PCNL联合第四代EMS是治疗上尿路感染性结石安全、有效的方法。第四代EMS。...

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【摘要】  目的 探讨经皮肾镜取石术(PCNL)应用第四代EMS治疗上尿路感染性结石的临床疗效和安全性。方法 回顾性分析53例PCNL应用第四代EMS治疗上尿路感染性结石的患者资料。男21例,女32例;年龄27~73岁,平均49岁。左侧25例,右侧28例;结石最大4cm×7cm,最小0.8cm×1.1cm。结果 PCNL术后结石完全清除50例(94.4%),行Ⅱ期PCNL取石2例(3.8%),联合体外震动波碎石术(ESWL)1例(1.9%)。术中无患者输血,平均住院时间8天,5例(9.4%)出现术后低热,全组病例均未出现严重出血、感染性休克、肾动静脉瘘及邻近器官损伤等并发症。结论 PCNL联合第四代EMS是治疗上尿路感染性结石安全、有效的方法。

【关键词】  经皮肾穿刺取石术;第四代EMS;感染性结石

Application of percutaneous nephrolithotomy and the fourth generation of EMS in treatment of urinary infection stones

  HAN Guang-ying,SHEN Ji-hong,LONG Jiang,et al.First Affiliated Hospital of Kunming Medical University,Kunming 650031,China

   Objective To evaluate the clinical efficacy and safety of the percutaneous nephrolithotomy lithotomy (PCNL) and fourth generations of EMS treatment for urinary tract infection stones.Methods Retrospectively analyzed 53 cases of PCNL and fourth generations of EMS treatment for urinary tract stones. 21 cases were male,32 cases were female,aged 27 to 73 years,with an average age of 49 years. The left side was in 25 cases,right in 28 cases,the largest stone was 4 cm × 7 cm,the smallest 0.8cm × 1.1cm.Results 50 cases (94.4%) were completely removed after PCNL,2 cases did stage Ⅱ PCNL,1 case was combined with external shock wave lithotripsy (ESWL). No patients was for blood transfusion,the average hospital stay was 8 days,5 cases (9.4%) had postoperative low fever,the whole cases had no serious bleeding,septic shock,renal arteriovenous fistula and adjacent complications such as organ damage.Conclusion PCNL combined with fourth generations of EMS is a safe and effective method for the treatment of urinary tract infection stones.

  [Key words] percutaneous nephrolithotomy; fourth generations of EMS; infection stones

  感染性结石除有通常肾结石的表现外,还有结石不易取净、复发率较高的特点,上尿路感染结石的治疗一直是泌尿外科的一个难题,但随着经皮肾穿刺取石术(PCNL )和取石设备的不断改进和发展,大部分患者均能通过PCNL达到治愈的目的。我院自2008年9月-2009 年9月,采用标准通道PCNL并应用第四代EMS超声碎石清石系统治疗上尿路感染性结石患者53例,结石取净率100%,取得满意疗效,现报告如下。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料 本组53例中,男21例,女32例;年龄27~73岁,平均49岁。左侧25例,右侧28例;32例患者有不同程度患侧腰腹胀痛,21例无临床症状;发热23例;53例均有不同程度患侧腰部叩击痛,可触及腰部包块7例;血常规白细胞升高25例;尿常规白细胞(+~++++)38例;5例肾功能异常;影像学检查示肾结石45例,输尿管上段结石8例,其中肾铸型结石29例,结石最大4cm×7cm,最小0.8cm×1.1cm,并发积水24例,CT示肾积脓7例。

  1.2 术前准备 本组病例入院后均给抗炎对症治疗,待无发热,血常规白细胞正常,尿常规基本正常,行手术治疗。

  1.3 手术方法 在全麻下,取截石位做输尿管逆行插管,插F6输尿管导管,接无菌生理盐水造成人工肾积水,留置导尿管。患者翻身为卧位,腹部垫枕,根据术前影像学检查,B超定位,调整穿刺针入针的方向、角度、深度,穿刺中组肾盏。穿刺针穿刺入肾集合系统拔出针芯见有尿液流出,留取尿液行细菌培养加药物敏感性试验,后插入“黑泥鳅”导丝,退出穿刺针,先使用筋膜扩张器,后用同轴金属扩张器,顺导丝逐步扩张至F21,再推入F24经皮肾镜鞘,放置肾镜,观察寻找结石。采用第四代EMS,输出能量100%,超声波能量设置70%。联合使用弹道与超声两个系统,进一步将结石粉碎并清除;检查肾盏、肾盂及输尿管上段无残留结石后,顺行置入F6双J管,退出肾镜、置入F20肾造瘘管并退出镜鞘。

  1.4 术后处理 术后给予抗炎止血治疗,密切观察生命征及肾造瘘管引流液颜色及引流量,术后3天复查腹部平片(KUB),如显示无大块残留结石,梗阻已解除,造瘘管引流液色清可拔除造瘘管;若患者残余结石较大或估计排出困难者则行Ⅱ期经皮肾镜取石术或者体外冲击波碎石术;术后4~6周拔除双J管。

  2 结果

  53例手术均获得成功,无1例术中转开放性手术,均行Ⅰ期PCNL治疗,包括术中证实5例肾积脓患者。手术时间60~110min,平均82min;1次取净结石50例,结石一次取净率94.4%,术中无患者输血;术后有5例(9.4%)患者出现低热,其中包括术中证实为脓肾的患者3例;患者平均住院时间8天;术后复查KUB,2例(3.8%)患者肾内残留有结石较大,行Ⅱ期PCNL结石取净,1例(1.9%)患者肾内1.0cm残石,术后1个月行体外冲击波碎石治愈。肾穿刺尿液培养出大肠埃希菌14例,普通变形杆菌6例,奇异变形杆菌4例,绿脓杆菌2例,术后随访3~10个月,无1例复发。全组病例均未出现严重出血、感染性休克、肾动静脉瘘及邻近器官损伤等并发症。

  3 讨论

  感染性结石指由持续性或复发性尿路感染引起的尿石,通常指分解尿素细菌感染而形成的磷酸镁铵和磷酸钙结石(即鸟粪石和磷灰石)。主要病原体是变形杆菌。病原体产生的尿素酶使尿中尿素分解,致尿铵、碳酸氢离子浓度增加,尿液变碱性,尿中磷酸镁铵和碳酸磷灰石的成分达超饱和状态,结晶析出,从而形成感染性结石[1]。肾脏感染性结石常呈鹿角状。

  随着腔内泌尿外科技术和设备的发展,经皮肾镜碎石应用日趋广泛,并逐步取代开放手术来治疗肾及输尿管上段感染性结石,使感染性结石的治疗有可能取得较满意的效果。但经皮肾镜术后系统性感染的严重性却不能忽视,即使进行充分的术前准备,仍难以完全避免[2],尤其是感染性结石在结石裂隙内,甚至在结石核心,都藏有致病菌,肾盂壁没有损伤的时候,对细菌有一定的抵抗力,但是由于手术时肾盂壁的正常结构被破坏,细菌或毒素容易进入血液,引起术后发热[3]。细菌学因素是PCNL术后SIRS发生的最重要的因素[4],如手术取石后仍有残余碎石遗留或结石碎屑没有彻底清除,感染不能根除,以致这种结石复发率较高。

  PCNL手术过程中,需借助高压水泵以保持较好的清晰视野,该过程可致肾盂内压显著增高,液体可经肾盂逆流而进入血液,细菌及其内外毒素可通过返流至血液,从而引发术后高热[5]。持续高压较长时间下,术后患者易出现高热、白细胞增高及出血量增加。

  瑞士EMS第四代超声碎石系统将超声碎石、气压弹道碎石术和负压吸引系统结合在一起,适用于泌尿系统内任何部位的结石。与泌尿外科原有的碎石技术相比,更为先进。特别针对体积大、硬度高的结石,超声碎石系统能明显提高碎石、清石效率,缩短碎石时间,降低残石率;对于肾脏积脓、感染性结石,由于负压吸引的作用,可保持体内低压或无压力的状态,极大降低了感染性结石引起菌血症、脓毒血症以及术后出现尿外渗等并发症,还可使用超声吸附装置清理肾集合系统内合并存在的脓液和脓栓,整个碎石过程不需要取石钳或者套石篮等器械操作,不需要反复进出输尿管肾镜进行冲洗,从而减少了手术出血等并发症的几率。超声负压吸附清除影响视野的血块和絮状物,使视野能更加清晰;对于隐藏在肾盏内的小结石,可以通过超声吸附功能吸出肾盏进行处理,提高结石清除率。本组病例清石时间为20~60min,平均35min,本组病例术后除5例在短期内出现低热外未出现其他并发症。

  术中5例患者证实为脓肾,均实行Ⅰ期手术治疗,术中要注意控制灌注压力,以低压冲洗,并注意轻柔操作,手术时间不应太长,同时术后使用敏感抗生素和必要的支持治疗以改善患者的全身状况和降低手术风险。本组5例脓肾患者平均取石时间为25min,有3例患者出现术后低热,术后复查无结石残留,采用经皮肾镜联合EMS治疗结石性脓肾安全、有效,可作为结石性脓肾的首选治疗方法[6]。

  术中操作应注意的几个问题:(1)为确保到肾盂,放置输尿管导管需要在输尿管直视下放置,此法可保证人工肾积水的效果,术中根据此管寻找肾盂和输尿管,可以此顺行留置双J管。(2)穿刺点的选择原则应考虑既能最大限度观察肾盂和各个肾盏,并尽可能取出其他肾盏的结石,同时能较容易通过肾盂输尿管连接部进入输尿管以便处理输尿管上段结石。(3)碎石过程中不要急于将大块结石一下全部打碎,在清晰视野下应用超声探杆沿着结石边缘逐渐“蚕食”,防止小结石移位而残留。(4)操作中进水压力不可过高,应随时确保负压吸引管通畅以免形成肾内高压。

  感染性结石患者术后早期复查也是关键,早期发现术后复发或残留的结石,在结石体积尚小时及时处理往往可以达到治愈的目的。本组除有2例行Ⅱ期PCNL取石术,1例术后1个月行体外冲击波碎石术,术后复查均未见结石残留,配合术后针对性抗炎治疗,随访3~10个月未见结石复发。

【参考文献】
   1 吴阶平.吴阶平泌尿外科学.济南:山东科学技术出版社,2004,782.

  2 Mariappan P,Tolley DA. Endoscopic stone surgery:minimizing the risk of ost-operative sepsis.Curr Opin Urol,2005,15:101-105.

  3 Sharifi Aghdas F,Akhavizadegan H,Aryanpoor A,et al. Fever after percutaneous nephrolithotomy:contributing factors. Surg Infect (Larchmt),2006,7(4):367-371.

  4 Abrahams HM,Stoller ML. Infection and urinary stones. Curr Opin Urol,2003,13:63-67.

  5 Troxel SA,Low RK. Renal intrapelvic pressure during percutaneous nephrolithotomy and its correlation with the development of prostoperative fever. Jurol,2002,168:1348-1351.

  6 刘永达,袁坚,李逊,等. 腔内泌尿外科技术治疗结石性脓肾. 临床泌尿外科杂志,2005,(01) :33-34.

  

作者: 韩广营,申吉泓,龙 江,石家润 2011-6-29
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