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【摘要】 目的 探讨老年人急性胆囊炎的临床特点和手术治疗经验。方法 对我院2005年9月-2009年12月经手术治疗的89例60岁以上老年人急性胆囊炎的临床表现及治疗进行回顾性分析。结果 89例中行胆囊切除术68例(胆总管T管引流术6例)，胆囊大部切除术14例，胆囊造瘘术7例。治愈88例，死亡1例。结论 老年人对急诊胆囊手术一般都能耐受，积极手术结合围手术期严密观察及处理可以大大降低患者死亡率。
【关键词】 老年人;急性胆囊炎;胆囊切除术
Treatment of acute cholecystitis in senile patients(report of 89 cases)
GAO Jian.Department of Surgery,the Second People’s Hospital of Feidong County,Feidong 231633,China
Objectjve To summarize the clinical features and surgical treatment of senile acute cholecystitis.Methods The clinical features of 89 cases with senile acute cholecystitis undergoing surgical treatment from September 2005 to December 2009 were analyzed retrospectively.Results Among 89 cases，68 cases underwent cholecystectomy(6 cases bile duct drainage)，and 14 cases subtotal cholecystectomy，cholecystostomy in 7 cases;death occurred in one case.Conclusion Among 89 cases，68 cases underwent cholecystectomy(6 cases bile duct drainage)，and 14 cases subtotal cholecystectomy，cholecystostomy in 7 cases;death occurred in one case.
[Key words] elderly patients;acute cholecystitis; cholecystectomy
随着人们生活水平的提高及人口老龄化，老年人急性胆囊炎及胆石症的发病率也明显增加。由于老年急性胆囊炎发病急、病情重，合并症多，如不能及时治疗，后果严重，因此深入探讨其治疗仍十分必要。我院于2005年9月-2009年12月共收治并手术治疗的60岁以上老年急性胆囊炎89例，取得了比较满意的效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组89例，男32例，女57例，男：女=1:1.8;年龄60～69岁57例，70～79岁29例，8O～89岁3例。右上腹痛83例，伴呕吐者17例。发病到入院时间<24h 45例，48～72h 23例，>72h 21例。手术前B超提示胆囊有结石80例(90%)，非结石胆囊炎9例。患者合并有黄疸者35例，呈局限性腹膜炎者86例，弥漫性腹膜炎3例;中毒性休克者2例。并存高血压78例，慢性支气管炎肺气肿(COPD)37例，糖尿病34例，冠心病41例，窦性心动过缓7例。WBC<10×109/L 19例(21%)，WBC>20×109/L 43例(48%)。体温>38℃ 51例。B超显示大部有胆囊体积增大，壁厚>0.8cm并呈双边影，胆汁浓缩征象，86%患者伴胆周积液。
1.2 手术方法 89例均在全麻下剖腹探查，术中发现胆囊坏疽21例，穿孔3例，发现胆囊周围积液76例，伴有胆总管结石6例。急诊胆囊切除68例(其中6例加用胆总管T管引流术)，部分切除加取石术14例，胆囊造瘘7例(3个月后相继拔管择期切除病变胆囊);术中胆管损伤1例，当即修补;彻底冲洗。网膜孔附近安放引流3～5天，24h引流量小于15ml拔管。
2 结果
手术后并发上呼吸道感染5例，肺炎3例，心功能不全1例，经积极对症治疗后治愈;切口感染2例，裂开l例，经换药缝合后愈合，本组88例痊愈出院，住院时间9～28 天，平均13天。仅1例治疗过程中因中毒性休克致多器官功能衰竭而死亡。
3 讨论
3.1 老年人急性胆囊炎的临床特点 老年人机体反应能力差，对疼痛感觉迟钝，腹痛、发热和白细胞计数增高不如青壮年明显;而老年人腹肌萎缩，腹部体征不典型;其临床表现与病理变化的严重程度不相吻合。一般起病急、病情进展快，一旦发作，炎症不易局限，胆囊坏疽、穿孔率较高[1]。穿孔易形成腹膜炎，进而发展为中毒性休克，病情迅速恶化，不易控制。本组中21例发生胆囊坏疽，3例发生胆囊穿孔。1例因中毒性休克致多器官功能衰竭而死亡。老年急性胆囊炎病人并存疾病多，并存疾病增加了病情的复杂性，严重影响生理耐受能力，给诊断治疗带来困难，也增加了急诊手术的风险和病死率。
3.2 手术时机的选择 手术是治疗急性胆囊炎的重要手段，手术时机的掌握是极其重要的。急性胆囊炎发作时，由于炎性细胞及纤维浆液的渗出，胆囊与周围组织容易形成纤维蛋白粘连，增加了手术难度。但是急性胆囊炎发作早期(72h内)的粘连一般较为疏松，易分离，分离时渗血相对少，在此时间内手术相对安全;而急性胆囊炎发作后期(72h以后)，随着纤维素渗出的增多，胶原的机化纤维素粘连的加重，往往造成胆囊三角瘢痕粘连呈“冰冻样”，胆囊三角失去正常的解剖关系，增加了手术困难及风险。笔者认为老年急性胆囊炎应及早明确诊断，早期手术治疗，争取72h内完成手术。过于延长围手术期准备时间，使病情不断恶化，从而失去手术最佳时机。即使超过72h，也应该果断采取手术治疗，手术应在全麻下进行，较为安全。术前全面评估患者对手术的耐受力，纠正机体状况后，积极谨慎处理合并症，争取将手术风险、病死率降至最低。有文献报道病死率1.03 %(4/389)[2]，本组病死率为1.1%。
3.3 手术方式的选择 手术方式应根据病人的全身情况及局部情况而定，力求简单易行，安全可靠，快速有效，以挽救生命为目的，避免盲目探查和复杂手术。胆囊切除术作为首选术式，适合大多数老年急性胆囊炎患者，也是急性胆囊炎彻底治疗方法。正常情况下，患者一般情况较好，合并症较轻，能耐受手术者，多行胆囊切除术[3]。本组胆囊切除术68例(76%)。胆囊部分切除术适用于胆囊病变重而切除有困难者。肝床部分胆囊壁可不切除，刮除或电灼破坏黏膜。本组胆囊部分切除术14例(16%)。胆囊造口术适用于病情危重，全身情况差，估计不能耐受麻醉与胆囊切除术，胆囊炎症粘连重，解剖关系不清;无把握切除胆囊时，手术吸尽胆囊内容物，清除结石，胆囊内置蕈状引流管[4]。3个月后拔管择期切除病变胆囊。因有文献报道老年急性胆囊炎急诊胆囊切除无论并发症和死亡率均高于择期手术。所以该术式操作简便、创伤小，能充分引流，减少并发症，为二次手术创造了条件。本组胆囊造口术7例(8%)。
3.4 围手术期处理 术后应常规采用心电监护，以便及时观察重要生命体征的变化，预防其可能发生的并发症。术后应及时监测各项生化指标。因老年患者合并高血压、糖尿病增多，围手术期尽量控制血糖水平，使之接近正常。同时使血压相对稳定在正常水平，尽量避免血压骤升骤降，这对于减少心脑血管意外的发生至关重要[5]。鼓励病人早期下床活动和咳嗽咳痰，加强术后肺部护理，对合并慢支、肺气肿者术后早期可以考虑面罩给氧，同时配合雾化吸入、协助排痰。腹部加用腹带保护切口，特别要加强抗感染对症治疗[6];同时纠正水电解质及酸碱平衡，保护心肺肾等重要脏器功能。围手术期小剂量激素的应用有利于患者病情的稳定恢复，可以明显减轻手术后心率快、发热、倦怠、疲乏和食欲不振等全身炎症反应，改善患者的一般情况，而且可以增强应激能力，并调节心、肺功能[7]，还可以减少心、肺并发症的发生率。因此积极处理好围手术期是降低术后病死率关键因素之一。
总之，对老年急性胆囊炎应积极进行手术治疗，年龄本身不是造成老年人手术的危险或导致死亡的主要原因。因此术前准备的充分，手术时机选择的及时，手术方式选择的恰当，同时应加强围手术期的处理，是老年急性胆囊炎手术治疗成功的关键。面对老年急性胆囊炎治疗，不应过分拘泥于先保守治疗而后转为择期手术。
【参考文献】
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7 陈永亮，黄志强，李崇辉，等.围手术期使用糖皮质激素的临床意义.解放军医学杂志，2002，27(6)：535-536.