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【摘要】 目的 探讨后腹腔镜手术治疗肾上腺疾病的适应证及手术方法。方法 应用后腹腔镜手术治疗肾上腺疾病38例，其中原发性醛固酮增多症15例，皮质醇增多症13例，无功能腺瘤7例，肾上腺囊肿3例。结果 38例手术中，35例手术成功，3例因术中出血和粘连改开放手术。手术时间60～180min，平均120 min。术中出血约50～100ml，平均约80ml，均未输血。患者术后1～2天恢复进食，并可下床活动。术后住院时间4～19天，平均6.8天。结论 与开放手术相比，后腹腔镜手术具有创伤小、疼痛轻、康复快等优点，已成为肾上腺疾病的首选手术方法。
【关键词】 肾上腺疾病;腹腔镜手术
腹腔镜及后腹腔镜治疗肾上腺疾病已经是比较成熟的手术方法，2002年1月-2009年10月，笔者采用后腹腔镜手术治疗肾上腺疾病38例，效果满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组38例，男13例，女25例;年龄20～60岁，平均45岁;原发性醛固酮增多症15例(腺瘤14例，结节样增生1例)，皮质醇增多症13例(腺瘤12例，增生1例)，无功能腺瘤7例，肾上腺囊肿3例。 肾上腺肿瘤或结节直径0.5～6cm，平均(3.0±3.2)cm。
1.2 手术方法 所有患者均行全身麻醉，健侧卧位，腰部垫高，于腋中线髂嵴上方2横指处切开皮肤2cm，撑开肌腱膜、肌肉及肋腰筋膜，食指进入腹膜后间隙，钝性分离腹膜后腔间隙，推开腹膜，自切口置入自制水囊导管(用一根14号导尿管插入8号橡胶手套中捆扎而成)，向水囊内注水600～700ml，维持5min压迫止血，形成人工后腹膜腔。取出水囊导管，于肋缘下腋后线穿刺置入10mm套管，再于肋缘下腋前线置入5mm套管。自切口置入10mm套管，接通CO2钢瓶，向后腹膜腔内充CO2压力至15mmHg。自切口套管导入腹腔镜，先找到肾下极，沿肾表面往上方分离，至肾上极内侧缘，找到肾上腺，观察肾上腺及其内病灶，仔细分离病灶，使用钛夹和超声刀处理并切断血管，摘除病灶或切除肾上腺大部，切除的组织放入标本袋，髂嵴上切口取出。术毕置引流管。
2 结果
本组肾上腺手术38例，其中单纯肾上腺肿瘤切除18例，肾上腺次全切除12例，肾上腺全部切除5例，转开放手术3例。手术时间60～180min，平均120min，后腹腔手术中出血约50～l00ml，平均约80ml，全部患者均未输血。术后监测生命体征及尿量，补充所需要的液体。大部分患者术后第1天或第2天可坐起或下床活动，并开始进食。术后2～3天拔引流管。住院时间4～19天，平均6.8天。本组无严重并发症，2例出现切口脂肪液化局部感染伤口延迟愈合，3例出现皮下局部气肿，2例出现局部皮下淤斑，全部病例随访3～36个月，1例原发性醛固酮增多症1年后原位复发需再次手术治疗，1例柯兴综合征(腺瘤样增生)行肾上腺次全切术后1年复发。
3 讨论
肾上腺手术一直被认为是较困难、风险大的手术[1]。传统的肾上腺开放手术因切口部位较高，易损伤胸膜，致开放性气胸，必须剪断第十二肋骨或第十一肋骨，损伤很大，出血很多，手术显露不好，寻找肾上腺困难。采用后腹腔镜进行肾上腺手术，不仅可以减少手术创伤，同时能更好地暴露肾上腺，使手术操作分离更加精细准确，可明显减少术中出血及并发症， 因此，后腹腔镜肾上腺及肿瘤切除，已是肾上腺手术的金标准[2]。
3.1 手术适应证 肾上腺良性疾病中几乎所有病理类型均已有腹腔镜手术成功的报道[3]。肾上腺醛固酮瘤直径多在2cm左右，肿瘤血管少，与周围组织界限清楚，易于分离，是初步开展腹腔镜手术的首选适应证。本组病例中15例为肾上腺醛固酮瘤，无1例需要中途转开放手术，但有1例原发性醛固酮增多症患者行患侧肾上腺次全切除，1年后又出现症状，CT发现在原位置又长出一肿瘤，这可能是该患者是肾上腺球状带增生或者是结节性增生，切除范围不够所致。因此，肾上腺增厚、肿瘤较小且界限不清，或双侧肾上腺均有结节或一侧肾上腺有多个结节者，应考虑肾上腺球状带增生，宜行患侧肾上腺全部切除，本组原发性醛固酮增多症15例，均获成功，8例行腺瘤切除，6例行肾上腺次全切，1例行肾上腺全部切除。
患柯兴综合征(肾上腺瘤或增生)的患者多数较肥胖，腹膜后脂肪较多，血管脆性亦增高，易出血，给寻找及显露肾上腺带来一定的困难，但这不应该成为手术的禁忌证[4]。取得一定手术经验及掌握一定技巧以后，后腹腔镜手术治疗柯兴综合征仍可以成为常规。本组13例中，10例手术成功，其中3例术中转开放手术是因为粘连、出血不易于分离所致。在腹腔镜手术开展初期，对是否利用腹腔镜来治疗肾上腺嗜铬细胞瘤存在着争议，原因是一般嗜铬细胞瘤直径较大，且血运丰富，操作有一定困难，术中分离肿瘤时，可引起明显的血压波动。但随着腹腔镜手术经验的积累，术中血压波动幅度并不比开放手术更大。肾上腺嗜铬细胞瘤不应列为腹腔镜手术的禁忌证，但术前应充分估计到手术的难度，慎重选择病例，并做好开放手术的准备，术中可以配合助手腹腔镜治疗。
肾上腺恶性肿瘤不管是原发的或转移的，均不采用腹腔镜手术。理由是恶性肿瘤往往膜薄，且瘤体较大，分离时易使肿瘤破裂导致种植移植。有人分析>6.5cm肾上腺肿瘤绝大多数为恶性，故一般认为腹腔镜手术适合直径<6cm的肾上腺肿瘤[4]。至于肾上腺囊肿，有时尽管直径较大，因其粘连较轻微，血管少，仍可以较易分离，即使分破囊肿，仍可以吸干囊液，逐渐把囊壁切除，达到根治的目的。也适合用腹腔镜治疗。
总之，随着腹腔镜技术的进步、经验的积累、器械的不断完善，腹腔镜技术治疗肾上腺肿瘤，适应证越来越广泛，但对于症状明显或者体积较大的嗜铬细胞瘤及怀疑恶性的肾上腺肿瘤以及再次肾上腺手术的患者应慎用或不用腹腔镜手术。
3.2 手术路径 在开展后腹腔镜手术之前，笔者曾采用经腹腔行腹腔镜手术治疗肾上腺疾病，虽然气腹空间大，视野清楚，但是由于肾上腺位置较深、较高，经腹腔进入需要多个器械牵拉腹腔的脏器，腹部需切多个小孔，多个助手帮助，寻找肾上腺较困难，可能损伤肝、胆、胰、肾、胃、肠及腹腔大血管，手术时间也很长，对腹腔干扰较大，术后胃肠功能恢复较慢。我院已弃用经腹腔途径行肾上腺手术。经后腹腔手术路径直接，对腹腔干扰小，脏器损伤的危险性小，既往有腹腔内手术及感染等病史者仍能采取该手术路径，另外泌尿外科医生对腹膜后入路熟悉，能更好地借助以往开放手术的经验，轻车熟路，方便顺利[5]。
3.3 操作要点 建立完整的足够大的后腹膜腔间隙是完成手术的第一步，大多学者都已熟悉并接受了首先经髂棘上方小切口，再用普通手套自制水囊来扩张以获得足够大的间隙[5]。有些细节问题应引起注意，在置入水囊前，先用手指充分游离后腹膜腔，在手术野内使其与前腹壁游离，否则在充水过程或器械活动组织时会损伤腹膜，推开腹膜时应采用指腹或指背而不是指尖，以免捅破腹膜。一旦腹膜破裂，腹腔内脏器会压迫腹后腔隙，使得本来就不够宽敞的空间更加狭小，增加手术难度。一旦损伤，往往为直径较小的小孔，由于腹腔的空间远大于后腹腔，通过小孔进入腹腔的气体不容易返回后腹腔而达到新的平衡，故后腹腔受压可能会越来越重。此时不如稍加扩大腹膜裂孔，使腹腔内气体与后腹腔自由流通，气体反而容易上浮到后腹腔，以保证相对宽敞的空间。
在腹腔镜手术过程中由于体内外温差形成的雾气以及视野中的血污影响镜头，手术野往往会变得模糊不清，须拿出体外用热水烫泡，这样做会浪费时间，影响操作。后来笔者发现使用1%活力碘液涂擦镜头，亦可保证镜头长时间的清晰，明显节约了时间，提高手术效率。
在处理肾上腺或腺瘤时，质脆易出血，游离时尽可能保留肾上腺表面少量肪脂结缔组织，用无损伤组织钳提起牵引，易于分离。游离肾上腺时会遇到许多小血管，一般可电凝后切断，对于较粗的血管，如肾上腺中央静脉应用钛钳来处理。
后腹腔镜手术在治疗肾上腺疾病有明显的优势，其损伤很小，出血很少，疼痛减小，风险很低，方便快捷，手术用时少，患者康复快，住院时间明显缩短，住院费用也降低很多，近年来已广泛开展，已成为肾上腺疾病的首选方法。
【参考文献】
1 李金华，章咏裳(译).腔镜肾上腺切除术50例经验.德国泌尿外科临床现状与进展，2003，10：1-3.
2 李金华，章咏裳(译).开放性和腔镜腹膜后肾上腺切除术的比较.德国泌尿外科临床现状与进展，2003，10：4.
3 张旭，叶章群，陈忠，等.腹腔镜肾上腺切除23例报告.临床泌尿外科杂志，2000，15：541-542.
4 那彦群，吴刚，郝金瑞，等.泌尿外科腹腔镜手术141例分析.中华外科杂志，1998，36：143-145.
5 张晓春,那彦群.腹腔镜肾上腺手术中转开放手术及合并症分析.中华泌尿外科杂志，2002，23：329-331.