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【摘要】 目的 探讨应用内窥镜微创技术行股骨近端骨折内固定物的取出方法和意义。 方法 椎间盘内窥镜辅助下对55例股骨近端骨折术后骨愈合病例进行空心加压加压钉或股骨近端髓内钉(PFN/PFNA)微创取出术，记录手术时间、出血量、切口大小,检测Harris髋关节功能指标并评定。 结果 本组平均手术时间为28min，平均出血量20ml, 平均手术切口大小2.8cm。 根据Harris髋关节评分标准评价，本组髋关节功能:优38例，良14例，可3例，差0例。 结论 内窥镜技术在股骨近端骨折术后空心加压钉或PFN/PFNA内固定的取出具有出血少、创伤小、功能恢复快等优点。
【关键词】 内窥镜;股骨近端内固定;微创取出术
Analysis of less invasive technique to take-out femur proximal inner-fixation with endoscope
HUANG Jian-ming,FENG Xu, LI Cheng,et al. Nanhui Branch, Huashan Hospital, Fudan University,Shanghai 201300,China
Objective To investigate the method and significance of less invasive technique to take out femur proximal inner-fixation assisted with endoscope.Methods 55 cases, recovered from femur proximal fracture with the inner-fixation of hollow compressed scews or proximal femur nail(PFN/PFNA), were treated with micro-invasive endoscope to take out inner fixation. The operation time，bleeding quantity and incision size were recorded, meanwhile the Harris index of hip joint function was checked and appraised.Results The average operation time was 28 minutes, average bleeding quantity 20ml, average size of operation incision 2.8cm. According to the judgement of Harris index of hip joint function, 38 cases were excellent, 12 cases good, 3 cases fair and no poor case.Conclusion The advantages of endoscope technique were less bleeding, less trauma and fast function recovery for taking out inner-fixation of hollow compressed scews or PFN/PFNA on proximal femur.
[Key words] endoscope;femur proximal inner-fixation; less invasive taking-out technique
股骨近端骨折主要包括股骨颈骨折和股骨粗隆间骨折,通常进行空心加压加压钉和PFN/PFNA的内固定,对于股骨近端骨折内固定术后空心加压加压钉和PFN/PFNA的取出，传统方法创伤较大[1]。自2005年10月-2009年10月，我科在椎间盘镜内窥镜辅助下微创取出股骨近端内固定55例，取得良好效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 所有病例均来自我科收治的股骨近端骨折(股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折)术后病人，采用空心加压加压钉或PFN/PFNA内固定术后，经本院临床体检和X线检查确诊骨折愈合，并要求取内固定的病人。所有手术均为同一课题组成员按规范术式进行。
本微创组共55例，男30例，女25例;年龄22～68岁，其中30岁以下5例，30～40岁10例，40～50岁12例， 50～60岁21例，60岁以上7例，平均年龄45岁。其中股骨颈骨折术后36例,股骨粗隆间骨折19例。其中5例股骨颈骨折空心加压加压钉术后病例髋关节功能有一定影响,Harris评分72～76分。前次手术距离本次治疗时间11～22个月，平均13.8个月。微创内固定取出术后，观察髋关节功能变化。
1.2 手术方法
1.2.1 微创取空心加压钉术 在连续硬膜外麻醉下，患者取仰卧位，患侧下肢放于牵引内旋外展位，在患侧大腿上段腹股沟处放一定位导针，在C型臂透视下，调整定位导针方向与股骨颈空心加压钉一致，做好标记，常规消毒和铺巾。
根据定位导针方向，在C型臂导引下，从患侧大腿上段外侧原切口瘢痕部位插入定位针，以定位导针为中心，切开1.6～1.8cm切口，插入直径1.6cm工作通道管， C型臂透视再次确认通道管置入位置、定位导针与空心加压钉关系，接好椎间盘内窥镜系统，在内窥镜辅助下，清除空心加压钉尾周围的软组织，充分暴露钉尾，将导针分别插入空心加压钉内，然后用长柄空心螺丝刀分别取出空心加压钉，冲洗创口，缝合切口。
1.2.2 微创取PFN/PFNA术 在连续硬膜外麻醉下，患者取仰卧位，患侧下肢放于牵引内旋外展位，在患侧大腿上段腹股沟处及股骨中上段各放一定位导针，在C型臂透视下，调整定位导针方向与股骨交锁钉一致，做好标记，常规消毒和铺巾。根据定位导针方向，在C型臂导引下，从患侧大腿上段外侧原切口瘢痕部位插入定位导针，以定位导针为中心，切开2.0～2.5cm切口，插入直径2.0cm工作通道管， C型臂透视再次确认工作通道管置入位置、定位导针与锁钉关系，接好椎间盘内窥镜系统，在内窥镜辅助下，清除交锁钉尾周围的软组织，将钉尾充分暴露，将导针插入交锁钉内，然后取出交锁钉;同理暴露股骨中上段交锁钉。
而后将患侧下肢改为牵引内收、内旋位，在C型臂导引下，在PFN/PFNA钉尾处插入定位导针，以定位导针为中心，切开3.0～3.2cm切口，插入直径3.0cm工作通道管， C型臂透视再次确认工作通道管置入位置、定位导针与钉尾关系，接好椎间盘内窥镜系统，在内窥镜辅助下，清除钉尾周围的软组织，将钉尾充分暴露，拧出尾帽，将取出杆与髓内钉尾接好，先取出股骨中上段交锁钉,再取出髓内主钉;冲洗创口，缝合切口。
1.3 术后处理 术后抗生素预防感染，并指导患者行髋、膝关节及股四头肌功能锻炼。
1.4 评价指标 记录本组手术时间、出血量、手术切口，并检测患髋Harris功能评价等指标，对术后患者进行评定。
2 结果
本组取空心加压钉手术时间为19～25min，出血量6～10ml, 手术切口大小1.6～1.8cm。取PFN/PFNA手术时间为26～38min，出血量18～26ml, 手术切口大小1.8～3.2cm。详见表1。术后2～3天下床，10～14天拆线后恢复正常生活和工作。未出现感染病例。根据Harris髋关节评分标准[2]评价，患髋关节术前、术后功能情况详见表2,其中有2例病人经内固定取出后，功能有所好转，最终结果：优38例，良14例，可3例，差0例。表1 手术时间、出血量和切口大小表2 术前、术后髋关节Harris评分 (x±s)
3 讨论
内固定取出术具有一定风险，包括局部血肿、感染、再骨折、神经损伤、内固定残留取不出等，并发症率在3%～20%之间，其中对人体有明显影响的严重并发症率总体上应该在5%以内，包括神经损伤、深部感染以及再骨折等。而股骨中上段骨折内固定取出术后发生再骨折的风险相对较高，再骨折率可高达10%以上[1]。
临床上股骨上端骨折如股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折采用空心加压加压钉或PFN/PFNA内固定术后骨折愈合，由于位置较深，目前取出内固定常常沿原切口进入，切口较大，出血量多，创伤较大。如何达到切口小、出血少和创伤小的效果呢?后路椎间盘内窥镜微创技术为我们提供了新的思路。
后路椎间盘镜内窥镜系统[3]是自1997年来微创脊柱外科领域推出的一种新技术，主要适用于腰椎间盘突出症腰椎管狭窄,其将内窥镜技术与传统椎间盘摘除技术相结合，既解决由于椎间盘突出所引起的病痛，又使脊柱结构和生物力学性能的损伤减少到最小，因其组织创伤小、出血少、几乎不破坏脊柱稳定性、术后恢复快及疗效好的特点，目前已得到广泛应用。
本研究通过股骨上端骨折内固定术后，采用椎间盘内窥镜技术途径取出空心加压螺钉和PFN/PFNA内固定，观察分析手术时间、出血量、切口大小等指标，并根据Harris功能评价等指标， 通过本组病例的治疗和相关数据分析，展示了虽然再一次进行手术，不仅大部分病人功能恢复到术前，而且其中有2例病人经微创取出内固定后，功能有所改善;原因可能是因为椎间盘内窥镜下行股骨近端内固定取出术是通过内窥镜系统，在小切口下进行直视取钉，组织损伤小，出血量少，准确率高，不易感染;同时不用担心切口裂开或疼痛等因素的影响，术后可早期下床活动;操作上虽然多了安装内窥镜的步骤，但并不繁杂，所以，笔者认为应用椎间盘内窥镜技术辅助微创取出股骨近端骨折空心加压钉和PFN/PFNA内固定物具有创伤小、出血少、不易感染、功能恢复快等优点。
总之，应用椎间盘内窥镜辅助内固定取出术，为微创化内固定取出提供了新的思路。笔者认为椎间盘镜下微创取钉术适合于股骨近端骨折内固定物的取出，它能达到功能恢复最佳效果而损伤最小的目的，符合内固定取出术的微创化和人性化有效途径。
【参考文献】
1 Richards RH, Palmer JD, Clarke NM. Observations on removal of metal implants.Injury，1992，23(1):25-28.
2 Mahomed NN, Arndt DC, McGrory BJ, et al. The Harris hip score: comparison of patient self-report with surgeon assessment.J Arthroplasty,2001,16(5):575-580.
3 Smith MW, Foley KT. MED: The first 100 cases.Presented at the Annual Meeting of the Congress of Neurological Surgeons.Neurosure,1998,43(3):475-478.