点击显示 收起
【关键词】 硬膜外麻醉;咪唑安定;顺行性遗忘
现代麻醉学认为，手术中的记忆和知晓可以对患者的心理、生理产生重大的影响[1]，硬膜外麻醉中患者常有紧张、焦虑、内脏牵拉等不良反应，严重的甚至出现短暂难以忍受的强烈刺激。而术中知晓也可加重患者的心理压力和恐惧感，给患者留下痛苦的回忆，并造成伤害[2]。因此，消除患者在麻醉和手术中的不良记忆是现代麻醉学的一项重要任务，对于维护患者的正常心理和促进患者的康复有着重要的意义。为了探讨咪唑安定的顺行性遗忘作用，笔者分别用咪唑安定或氟哌利多作为硬膜外麻醉辅助用药，以观察麻醉手术过程中的顺行性遗忘的效果，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择100例拟在硬膜外麻醉下行腹部、盆腔及下肢手术患者，ASAⅠ～Ⅱ级，无严重的心、肝、肾等疾患，年龄20～60岁，随机将患者分为A组和B组，每组各50例。
1.2 麻醉方法 术前30min，患者均肌注阿托品0.5mg，入室后均清醒，对答准确，麻醉前常规开放上肢静脉，监测无创血压、心电图、心率、脉搏、氧饱和度，硬膜外穿刺成功后向头侧置管4cm，待麻醉效果确切后，A组患者静脉注射咪唑安定(力月西)，B组患者静脉注射氟哌利多0.05mg/kg作为对照组。
1.3 观察判断 镇静程度判断采用Ramsay分级标准：1级:患者烦躁不安;2级:安静合作，定向准确;3级:嗜睡，仅对指令有反应;4级:睡眠状态，轻叩眉间反应敏捷;5级:叩眉间反应迟钝;6级:深睡，呼唤不醒，对刺激无反应。遗忘程度判断采用术后24h患者完全清醒后随访其对麻醉和术中记忆情况：能正确回忆麻醉和手术过程为无遗忘;经提示后能部分回忆为不全遗忘;经提示后仍不能回忆为完全遗忘。
1.4 统计学分析 两组间的计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P<0.05为差异有显著性。表1 两组患者镇静效果比较(Ramsay分级标准) 例(%)表2 两组患者顺行性遗忘程度的比较 例(%)
2 结果
两组患者的ASA分级、性别、年龄、体重、手术时间的差异无显著性。两组患者硬膜外麻醉效果均满意，生命体征平稳。A组患者术中完全遗忘率达70%;B组无完全遗忘病例，两组遗忘差异有非常显著性(P<0.01)。两组患者术中均能安静睡眠，镇静程度3级以上：A组：3级8例，4级34例，5级4例，6级4例;B组：3级27例，4级16例，5级6例，6级1例，镇静程度级别的差异有非常显著性(P<0.01)。详见表1、表2
3 讨论
咪唑安定是近年来临床上最常用的苯二氮艹 卓类药，其特异性地作用于中枢神经系统r-氨基丁酸受体，产生镇静、催眠和顺行性遗忘的作用，静脉注射3～5min起效，欧阳文等[3]的研究表明，术前使用咪唑安定可降低患者听觉诱发电位指数，产生良好的镇静和遗忘，此药目前已广泛用于术前用药、全麻的诱导和维持以及ICU患者的镇静，另有研究证实其作为麻醉的镇静药，可产生顺行性遗忘和消除患者的紧张和恐惧，缓解手术应激所致的皮质醇增高，增强神经阻滞的效果[4]。氟哌利多为常用的强安定药，通过竞争性抑制受体作用，影响中枢神经对多巴胺、 去甲肾上腺素和GABA在触突的转运，而发挥强效神经安定作用，其安定作用是氯丙嗪的200倍，作用于脑干上行网状结构，抑制皮质上中枢而产生镇静但无遗忘作用[5]。本临床资料显示，两组患者3级以上镇静率达100%，但镇静各级的例数相比较差异有非常显著性;B组只有少数患者产生不全顺行性遗忘，A组患者在产生镇静的同时，确实能出现良好的顺行性遗忘，减轻和消除了患者对麻醉和手术的不愉快回忆。咪唑安定产生的顺行性遗忘效果与镇静程度呈正比，与文献报道相一致[6]。当然，对于不同患者而言，咪唑安定有敏感性的个体差异，有些老年患者静注0.05mg/kg时就已达到5～6级的镇静效果，有的甚至出现暂时的呼吸抑制，需密切关注并给予辅助呼吸。因此，应该提倡个体化用药原则，给药后应当加强对呼吸的管理和生命体征的监测，一旦出现呼吸抑制，立即给予辅助呼吸，确保患者的安全。
【参考文献】
1 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学，第3版.北京：人民卫生出版社，2003,1873.
2 黎明，何见平，孙静，等.咪唑安定的镇静遗忘在骨科手术中的应用.临床麻醉学杂志，2004，20：47.
3 欧阳文，段开明，王明安.术前肌注咪唑安定对听觉诱发电位指数和血浆内皮素的影响.临床麻醉学杂志，2003，19：79.
4 刘存明，张国楼，王忠云，等.咪唑安定辅助区域麻醉合适镇静深度及用量探讨.临床麻醉学杂志，2005，21：20-22.
5 陈伯銮.临床麻醉药理学.北京：人民卫生出版社，2000，218-219.
6 肖红，张兰，徐宏伟，等.局麻术中咪唑安定顺行性遗忘与镇静深度的关系.临床麻醉学杂志，2003，19：694-695.