腰椎滑脱症椎间盘镜手术治疗探讨

【关键词】  腰椎滑脱症;椎间盘镜;手术治疗

　　探讨椎间盘镜手术治疗腰椎滑脱椎管狭窄症的适应证及手术技巧。笔者回顾分析本院 2003-2008年椎间盘镜手术治疗腰椎滑脱椎管狭窄症28例，疗效满意，且无感染，无1例神经损伤。说明对部分腰椎滑脱椎管狭窄症患者可以选择性使用椎间盘镜手术并能取得良好的临床治疗效果。现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 28例患者中，男20例，女8例;年龄55～88岁，平均76岁。28例均有严重的间隙性行走跛行。最严重的行走数米即感下肢坐骨神经走向放射性疼痛。腿痛大于腰痛。近期无进行性加重的腰痛。X线片显示，L4椎体滑脱6例，L5椎体滑脱22例。Ⅰ度滑脱18例，Ⅱ都滑脱10例。CT和MRI检查显示：腰椎管狭窄或神经根管狭窄明显28例，合并椎间盘突出20例。本组28例MRI检查均显示滑脱平面椎间盘严重退变。合并有下关节突碎裂26例。术前腰椎过伸位和过屈位X线片检查无腰椎不稳。

　　1.2 手术方法 硬膜外麻醉成功后，俯卧于脊柱架上，置腹部悬空，稍屈髋屈膝。常规消毒铺无菌巾。在患者病变腰椎平面，棘突中线旁开0.5～1.0cm处，插入导针并探查腰椎板间隙并行X线透视确认手术腰椎间隙。沿导针置入逐级扩张管和工作通道，固定通道和取出逐级扩张管，连接显示和摄录像系统。在椎板间开窗，显露硬膜囊和受压的神经根，摘除突出的椎间盘髓核，用咬骨钳扩大狭窄的椎管和神经根管，使硬膜囊和神经根彻底减压。做植骨融合：如果是一侧手术，就在相应的对侧椎板间做植骨融合，如果是两侧都做了减压手术就在两侧横突间做植骨融合。平均手术时间58min;出血20～60ml，平均35ml。住院时间9～21天，平均15天。

　　2 结果

　　通过电话和来院随访，随访时间0.5～7年，平均3年。28例中15例腿痛症状完全消失，13例术后腿痛症状基本消失，无效0例，无感染，无1例神经损伤。

　　3 讨论

　　1854年德国人Kkilian[1]首先报道了Spondylolisthesis,即脊柱滑脱症。腰椎滑脱是临床上常见的一类脊柱疾患，常见病因有退变和峡部裂两种。常合并有椎管狭窄，椎间盘突出。由于椎间孔的病理改变，小关节增生肥大，黄韧带增生等使椎管和神经根管狭窄压迫神经常使患者产生严重的腰腿疼痛，并在行走站立时加重。对于腰椎滑脱的保守治疗有诸多的方法。严重下腰痛和神经根痛经过保守治疗无效或有马尾神经损害的患者多采用手术治疗，手术治疗亦有多种方法，是采取单纯的减压手术还是附加植骨融合，或是植骨加内固定融合，是采用PLIF还是采用TLIF手术治疗[2]。目前流行的手术为后路椎弓根固定加椎间融合器置入植骨融合。笔者的体会是对部分病人可以采取椎间盘镜下手术治疗，摘除突出的髓核，扩大狭窄的椎管和神经根管。椎间盘镜具有手术创伤小，出血少，不破坏脊柱的稳定性，视野清晰等优点[3]，已逐渐应用于我国的部分医院。目前主要用于治疗椎间盘突出症需要手术治疗的病人，对于有腰椎滑脱的患者可以部分有选择地使用椎间盘镜手术。主要是：(1)临床症状重，行走后或不行走就有剧烈的下肢放射性腿痛，沿坐骨神经或股神经支配区域疼痛，没有腰痛或腰痛很轻。脊柱滑脱稳定的病人。(2)病情虽重，或滑脱较重，但患者年高体弱全身情况不能耐受腰椎复位内固定融合术。术后可以长期不干重活的患者。(3)经济原因等等不适合做腰椎融合椎根钉内固定的患者。手术要点是行椎管扩大神经根减压，手术要尽量保留脊柱的稳定性，手术保留棘上韧带、棘间韧带、中间部分黄韧带，总之尽量不要破坏脊柱的稳定性。术后下床时需佩戴腰围，长期加强腰背肌锻炼。本治疗方法不适合腰痛伴有椎体滑脱有进行性加重的患者。

【参考文献】
  　1 Ray CD.Threaded titanium cage for lumbar interbody fusion.Spine,1997,22(6):667-680.

　　2 吴方强，王正陆，赵家旭，等. 腰椎滑脱症不同手术治疗的比较.黑龙江医学，2009，(01)：26-28.

　　3 张朝跃，李小如.椎间盘镜髓核摘除术.长沙：湖南科学技术出版社，2002，68.