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首页医源资料库在线期刊中华现代外科学杂志2010年第7卷第4期

激光腔内闭合术联合手术治疗下肢静脉曲张

来源:中华现代外科学杂志
摘要:【摘要】目的探讨激光腔内闭合术结合手术治疗下肢静脉曲张治疗的疗效。方法280例患者,其中男134例,女146例,共310条肢体。按国际静脉联盟(CEAP)分级法[1],其中,C1:18条肢体(6。C2:106条肢体(34。...

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【摘要】  目的 探讨激光腔内闭合术结合手术治疗下肢静脉曲张治疗的疗效。方法 280例患者,其中男134例,女146例,共310条肢体。按国际静脉联盟(CEAP)分级法[1],其中,C1:18条肢体(6.1%);C2:106条肢体(34.1%),C3:85条肢体(27.4%),C4: 78条肢体(25.1%),C5:11条肢体(3.5%),C6: 12条肢体(3.3%)。主要有5种术式:(1)单纯激光治疗:共120例131条肢体。(2)激光治疗结合大隐静脉高位结扎,共110例122条肢体。(3)激光治疗结合大隐静脉高位结扎+点式剥脱18例20条肢体。(4)激光治疗结合点式剥脱30例35条肢体。(5)激光结合腔镜下交通支结扎2例2条肢体。结果 本组所有患者均获随访,随访期为2~24个月,平均6个月。4例出现小腿局部有复发(1.2%),无下肢深静脉血栓形成。结论 EVLT治疗下肢静脉曲张具有创伤小、恢复快、并发症少、美观等优点。结合手术治疗可扩大应用范围及适应证。

【关键词】  下肢静脉功能不全;EVLT;手术治疗

  Endovenous laser treatment combined with a surgical strategy for treatment of venous insufficiency in lower extremity

  ZHANG Ge-sheng,GUAN Sheng, BAO Wen. Lithification Staff-Worker Hospital Urumqi,Urumqi 830019,China

   Objective We assessed the safety and efficacy of endovenous laser treatment (EVLT) of the saphenous vein combined with a surgical strategy for treatment of deep venous insufficiency in the lower extremity.Methods Three hundred ten venous insufficiencies of the lower limbs in 280 consecutive patients (134 men and 146 women; mean age, 54.45 years) were treated with EVLT combined with surgical strategies. All patients were symptomatic. There were 106 limbs (34.1%) in C(2), 85 (27.4%) in C(3), 78 (25.1%) in C(4), 11 (3.5%) in C(5), and 12 (3.3%) in C(6) (CEAP), and Klippel-Trenaunay syndrome was present in 5 limbs. A total of 180 (58%) had perforator vein incompetence. Five therapeutic methods were included in this series according to symptoms, CEAP classification, and venous reflux. Simple EVLT was performed for 120 patients with only great saphenous vein (GSV) incompetence or Klippel-Trenaunay syndrome in 131 lower limbs. EVLT combined with high ligation of the GSV and open ligation of perforators was performed for 18 patients with GSV and perforator incompetence in 20 lower limbs. EVLT was combined with high ligation of the GSV for 30 patients with GSV incompetence in 35 lower limbs. All patients were followed up on an outpatient basis for physical examinations and postoperative complaints, and duplex ultrasonography was performed 2~24 months after operation.Results All patients tolerated the procedure well and returned to normal daily activities immediately, achieving a 100% immediate clinical success rate. Spot skin burn injuries occurred in 4 patients (1.2%). Paresthesia in the gaiter area was noted in 15 patients (7.2%). No postprocedural symptomatic deep venous thrombosis or pulmonary embolism occurred.Conclusion EVLT is a novel minimally invasive treatment with advantages of safety, effectiveness, and simplicity, and it leaves no scars. Its indications can be expanded by combining EVLT with surgical strategies.

  [Key words] venous insufficiency in lower extremity;EVLT; surgical strategies

  下肢慢性静脉功能不全(chroric venous insufficiency,CVI)是一种多发疾病,主要包括原发性下肢静脉曲张和原发性下肢深静脉瓣膜功能不全,而上述两者的共同临床表现为下肢静脉曲张。目前对该病有许多治疗方法,静脉曲张的手术有大隐静脉高位结扎及抽剥术,交通支结扎术,深静脉瓣重建等。近年来,随着医疗技术的不断发展,微创技术也逐步应用于下肢静脉曲张的治疗。我院自2006年3月-2008年10月应用静脉腔内激光(endovenouslaser trentoment,EVLT)并结合手术治疗下肢静脉曲张280例,疗效满意,现报道如下。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料 本组患者280例,其中男134例,女146例;年龄21~79岁,平均55.45岁;病程1~40年,平均13.5年。共310条肢体。

  1.2 临床表现和诊断 所有患者均按国际静脉联盟(CEAP)分级法[1],其中,C1:表现为浅静脉曲张无症状18条肢体(5.8%);C2:下肢静脉曲张伴下肢酸胀乏力106条肢体(34.2%);C3:同时有下肢肿胀85条肢体(27.4%);C4:不同程度色素沉着78条肢体(25.1%);C5:合并溃病已愈11条肢体(3.5%);C6:伴有活动性溃疡12条肢体(3.9%),其中溃疡处静脉破裂伴自发性大出血1条肢体。所有患者均行下肢静脉顺行造影,诊断为原发性深静脉瓣膜功能不全170例190条肢体,单纯性下肢静脉曲张105例115条肢体,静脉畸形-皮肤血管瘤-骨软组织肥大综合征(KTS)5例5条肢体。

  1.3 治疗方式 本组所有患者均行激光或激光结合手术治疗。主要有5种术式:(1)单纯激光治疗:共120例131条肢体,主要方法是用静脉套管针穿刺内踝前大隐静脉,将0.035英寸J型导丝置入大隐静脉内后导入椎冬眠导管再将激光光纤沿导管置入大隐静脉,在激光发射前抬高患肢30°,使大隐静脉主干内静脉血流充分排空。然后设定激光发热功率为12~15W,选用连续脉冲方式,一边发射激光,一边将导管和光纤同步缓慢持续后撤,助手则沿大隐静脉压迫,使静脉壁更完全地收缩闭合。大隐静脉属支引起的轻度或中度曲张浅静脉多点穿刺激光闭合。(2)激光治疗结合大隐静脉高位结扎,共110例122条肢体。(3)激光治疗结合大隐静脉高位结扎+点式剥脱18例20条肢体。(4)激光治疗结合点式剥脱,30例35条肢体,对于静脉曲张较重,较为局限的团块状,或瘤样扩张病变,取小切口点式剥脱,既在曲张中心处取0.5~1cm小切口,剥脱曲张浅静脉。(5)激光结合腔镜下交通支结扎2例2条肢体。包括1例静脉破裂伴自发性大出血患者。术毕患肢均用弹力绷带加压包扎。

  1.4 术后处理 术后抬高患肢,第1天下床活动,口服或静脉滴注预防性抗生素。弹力绷带至少包扎14天。有缝线的伤口,12~14天拆线。

  2 结果

  2.1 手术效果 除单纯激光治疗者无手术伤口外,所有伤口均一期愈合。术后早期大部分患者沿大隐静脉走向或团块静脉治疗处有条索状硬块或团状硬块现象,一般于3~6周逐渐消退。12例患者足靴区溃疡均在治疗后2~5周内愈合。1例下肢静脉曲张自发性大出血患者停止出血,溃疡愈合。10例患者出现点状或细条状及肤浅表灼伤,2~4周内愈合。出现下肢肿胀99条肢体,于拆除绷带后可自行消退。住院天数7~14天,平均10天。

  2.2 随访结果 本组所有患者均获随访,随访期为2~24个月,平均6个月。4例出院发现小腿局部有静脉曲张,可能与术中遗漏有关,1例再次手术,3例行硬化剂治疗。 表1 280例(310条肢体)手术方式

  3 讨论

  传统的大隐静脉高位结扎加剥脱存在手术创伤大、术后恢复时间长、瘢痕多、感染几率高、影响美观等缺陷。近年来随着微创观念的发展,应用微创治疗下静脉曲张已逐渐应用于临床。而微创手术的目的是为了取得与手术治疗方式相同或更好的疗效的同时,降低手术的风险和死亡率,并减小手术创伤的程度,适应人类对美观的要求。EVLT应用经皮穿刺插管导入技术、安全、疗效及美观效果好,对于治疗下肢静脉曲张具有一定的应用前景[2]。EVLT主要适用于大隐静脉功能不全及共属支静脉功能不全,主要表现为浅表静脉曲张者。但仍具有一定局限性,本组大部分患者均采用结合手术治疗方式,笔者认为腔内激光闭合联合手术治疗下肢静脉曲张具有以下优势:(1)大隐静脉高位结扎:高位结扎大隐静脉可避免再通,使疗效更加确切,在顺行穿刺置入导丝受阻时,亦可考虑逆行置入导丝,另有文献报道,高位结扎大隐静脉可防止血栓脱落,本组中约125例患者常规行大隐静脉高位结扎。(2)点式剥脱:对于静脉曲张较重,较为局限的团块状,或瘤样扩张病变,建议取小切口点式剥脱,既在曲张中心处取0.5~1cm小切口,则可剥脱半径5~10cm内曲张浅静脉,这样可避免插管多向穿刺激光闭合后皮下形成的硬结,术后病人恢复快,且创伤小,更加符合微创治疗。(3)腔镜下交通支结扎:对于足靴区伴有色素沉着及溃疡形成的患者,应常规行交通支结扎,采用腔镜下交通支结扎,创伤小,术后恢复快,疗效可靠,但受器械及技术限制,难以广泛应用。

  总之,EVLT结合手术治疗下肢静脉曲张,扩大了治疗应用范围和适应证[3]。这种综合治疗的方法可弥补各自不足,发挥各自的优势和长处。对于不同的患者术前应详细评估,采取个性化治疗。

  文献报道EVLT常见的并发症有皮下淤血、肢体肿胀、麻木、皮肤灼伤,此外,尚有深静脉血栓形成,动静脉瘘的报道[4]。本组病例中肢体肿胀的发生率为32.5%,多位于足背及内踝部位,均为轻微肿胀,无动脉搏动减弱或皮温、颜色的改变,于拆除绷带后可自行消退,考虑与绷带包扎过紧有关,因此笔者体会在足踝部位包扎应均匀,尤其应避免踝部过紧,可有效防止远端回流障碍。皮肤灼伤多为穿刺过浅或激光功率大,回撤速度慢及撤出充纤时未及时停止激光发射造成,因此在闭合浅静脉时将功率设为12W[5],在回撤光标距出口约1cm时停止发射,可有效避免皮肤灼伤。EVLT术后出现皮肤麻木的原因是大隐静脉主干在胫前内侧走行与隐神经伴行,而此处血管较细,激光的热效应容易造成邻近的隐神经损伤而出现相应分布区域的感觉减退。因此有人建议在对小腿区域行激光治疗时采用外敷无菌冰袋降温的方法[6]。

  4 结论

  EVLT治疗下肢静脉曲张具有创伤小、恢复快、并发症少、美观等优点,目前正逐渐取代传统的手术方式成为治疗下肢静脉曲张的主流[7]。结合手术治疗可扩大应用范围及适应证。但应用于临床时间尚短,缺乏大样本,远期疗效的观察。且存在一些尚未研究透彻的问题,如精确控制激光能量、后退速度等,有待进一步研究解决。

【参考文献】
   1 Porter JM, Moneta GL.Reporting standards in venous disease:an update.International consensus Committee on Chronic Venous Diseas.J Vasc Surg,1995,21(4):635-645.

  2 管圣.激光技术在血管外科的应用.国外医学·外科学分册,2005,32(5):123.

  3 Florio G,Carnì D.Endovenous laser therapy combined with a surgical approach for primary varicose veins of the lower limbs. Chir Ital,2008,60(5):717-720.

  4 Fernández CF.Combined endovenous laser therapy and microphlebectomy in the treatment of varicose veins: Efficacy and complications of a large single-center experience. J Vasc Surg,2008,48(4):947-952.

  5 Proebstle TM, Lehr HA.Endovenous treatment of the greater saphenous vein with a 940-nm diode laser: thrombotic occlusion after endoluminal thermal damage by laser-generated steam bubbles. J Vasc Surg,2002,35(4):729-736.

  6 Gibson KD.Endovenous laser treatment of the small saphenous vein: efficacy and complications. J Vasc Surg,2007,45(4):795-801.

  7 Huang Y, Jiang M.Endovenous laser treatment combined with a surgical strategy for treatment of venous insufficiency in lower extremity: a report of 208 cases. J Vasc Surg,2005,42(3):494-501.

  

作者: 张格生1,管 圣2, 包 文2 2011-6-29
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