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首页医源资料库在线期刊中华现代外科学杂志2010年第7卷第4期

针外针法腰硬联合麻醉行下腹部及下肢手术麻醉效果观察

来源:中华现代外科学杂志
摘要:【摘要】目的比较应用针内针法和针外针法腰硬联合麻醉对下腹部、盆腔、会阴部及下肢手术的临床麻醉效果,探讨实施腰硬联合麻醉的一种更加合理方便、效果确切的实用操作技能。方法择期在腰硬联合麻醉下对下腹部、盆腔、会阴部及下肢行外科手术的患者160例,随机分为针内针法腰硬联合麻醉组(针内针组,n=80)和针外......

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【摘要】  目的 比较应用针内针法和针外针法腰硬联合麻醉对下腹部、盆腔、会阴部及下肢手术临床麻醉效果,探讨实施腰硬联合麻醉的一种更加合理方便、效果确切的实用操作技能。方法 择期在腰硬联合麻醉下对下腹部、盆腔、会阴部及下肢行外科手术的患者160例,随机分为针内针法腰硬联合麻醉组(针内针组,n=80)和针外针法腰硬联合麻醉组(针外针组,n=80)。分别比较两组患者实施腰硬联合麻醉所需穿刺时间、穿刺成功率和麻醉效果。结果 实施针外针法腰硬联合麻醉组较针内针法腰硬联合麻醉组所需穿刺时间明显缩短,穿刺成功率明显提高,两组之间麻醉效果基本相同。结论 对下腹部、盆腔、会阴部及下肢手术实施腰硬联合麻醉,应用针外针法操作技术,可以减少麻醉所需穿刺时间、提高穿刺成功率,从而保证为手术的实施提供确切和可靠的麻醉效果。

【关键词】  针外针法;腰硬联合麻醉;下腹部及下肢手术

 Investigation of the anaesthetic effects on hypogastrium and lower limbs operation with extra-needle manipulative skill of the combined spinal-epidural anesthesia(CSEA)

  WANG Hai,CHEN Xi,LIU Jian-hua,et al. Department of Anesthesiology, Traditional Chinese Medicine Hospital of Mudan District of Heze City,Heze 274000,China

   Objective To compare the clinical anaesthetic effects between extra-needle technique and internal needle technique of the combined spinal-epidural anesthesia(CSEA), applying for the operative patients with hypogastrium,cavitas pelvis,perineal position and the lower limbs disease.To explore a more reasonable, more convenience and precisely effective manipulative skill used for the CSEA.Methods The 160 schedule operative patients with hypogastrium,cavitas pelvis,perineal position and the lower limbs disease, were randomly divided into 2 groups, the extra-needle technique CSEA group(extra-needle group,n=80) and the internal needle technique CSEA group(internal needle group,n=80). Apartly compare the puncturation time,achievement ratio and anaesthetic effects of the 2 groups that practice CSEA.Results The requirement of the puncturation time is shorter and the achievement ratio is higher with the extra-needle group of CSEA than the internal needle group of CSEA, the anaesthetic effects of the 2 groups that practice CSEA is approximately the same.Conclusion The extra-needle manipulative skill of CSEA can greatly diminish the puncturation time and enhance the achievement ratio compared with the internal needle manipulative skill of CSEA, which providing a precisely and dependable anaesthetic effects to ensure the operation undertaken.

  [Key words] extra-needle manipulative skill; spinal-epidural anesthesia; hypogastrium and lower limbs operation

  腰硬联合麻醉(combined spinal-epidural anesthesia,CSEA)是现代较普遍流行的麻醉技术,用于下腹部、盆腔、会阴部及下肢手术,具有麻醉用药量少、起效快、镇痛完全、肌松效果好、效果确切的优点,又可以发挥连续硬膜外麻醉(continuous epidural anesthesia,CEA)的灵活性,补充腰麻的平面不足,且不受手术时间限制,并能提供术后镇痛等[1],在很多国家和地区已成为下肢手术和下腹部手术的首选麻醉方法。临床上CSEA最常采用单点穿刺技术,即应用针内针法(在硬膜外针孔内置入腰麻穿刺针)行腰硬联合麻醉,但该方法对操作者技术要求较高,即使是有多年经验的麻醉医师,也常常会出现腰麻穿刺针置入后无脑脊液流出的情形,而不得不改为单纯硬膜外麻醉或全麻。有作者报道[2]行CSEA麻醉1468例,由于穿刺失败而改硬膜外麻醉者161例,占11.0%。针外针法腰硬联合麻醉则是采用两点穿刺技术,即选上下两个椎间隙分别行硬膜外穿刺置管和腰麻,硬膜外穿刺置管一般选择上部椎间隙,腰麻穿刺选择下部椎间隙并采用普通6号腰麻针。由于避免了在硬膜外针孔内置入腰麻穿刺针的操作,使得腰麻穿刺技术变得简单容易且减少了麻醉所需穿刺时间,自我院采用该方法行CSEA以来,明显提高了麻醉效果和穿刺成功率,现报告如下。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料 160例ASA Ⅰ~Ⅱ级拟在腰硬联合麻醉下行下腹部、盆腔、会阴部及下肢手术的患者,其中男69例,女91例,年龄23~79岁,平均(43.6±11.7)岁;体重53~86kg,平均(64.3±9.5)kg。随机分为针内针法腰硬联合麻醉组(针内针组,n=80)和针外针法腰硬联合麻醉组(针外针组,n=80)。两组患者的一般资料差异无显著性。

  1.2 麻醉方法 术前常规禁饮禁食,入室后接Philips多参数监护仪常规监测心电图(ECG)、心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、血氧饱和度(SpO2)。常规鼻导管吸氧,建立静脉通道,并抽取麻黄碱和阿托品备用,快速输入平衡液或胶体液300~500ml,取左侧卧位进行腰硬联合麻醉穿刺操作。针内针组腰硬联合麻醉按常规方式进行,选用一次性腰硬联合穿刺套针,常规消毒,经L2~3或L3~4椎间隙用18G硬膜外穿刺针先行硬膜外穿刺,穿针成功后,采用25G腰穿针,通过硬膜外针孔到达蛛网膜下腔,见脑脊液回流通畅后注入腰麻液。腰麻液配方为0.75%布比卡因2ml+10%葡萄糖1ml配成重比重液共3ml。腰麻液注入剂量依患者年龄、身高、体重及病情不同而异,一般为1.5~2.5ml,速度为1ml/5s。注药完毕拔出腰穿针,再通过硬膜外穿刺针向头侧置管3~4cm后妥善固定。针外针组腰硬联合麻醉则是采用两点穿刺技术,即选上下两个椎间隙分别行硬膜外穿刺置管和腰麻,硬膜外穿刺置管一般选择上部椎间隙(T11~12、T12~L1或L1~2),穿刺成功后向头侧置入硬膜外导管。腰麻穿刺选择下部椎间隙(L2~3或L3~4)并采用普通6号腰麻针行穿刺注药,腰麻液用量及配方同针内针组。改平卧位后常规面罩吸氧,并注意监测各生命体征,用乙醇棉球感觉法和体表针刺法测定麻醉阻滞范围,5~15min调整麻醉平面观察麻醉效果,根据手术要求控制麻醉平面,若麻醉平面不能满足手术要求,则通过硬膜外导管给1%利多卡因+0.375%罗哌卡因混合液5~10ml,后视手术时间长短适当追加硬膜外局麻药物,术毕行硬膜外自控镇痛(PCEA)。

  1.3 观察指标 观察两组患者自麻醉开始消毒铺巾至完成穿刺置管及妥善固定后所需时间,计为麻醉穿刺时间。记录两组穿刺成功例数,不成功者,改为其他麻醉方法如全麻或单独硬膜外麻醉。并观察记录两组患者穿刺成功后的麻醉效果,包括是否有牵拉痛和肌松欠佳等。牵拉痛反应采用0~3级评价,0级无疼痛及牵拉反射,3级疼痛及牵拉反射明显。肌肉松弛度亦采用0~3级评价,0级表示肌松良好,3级表示肌肉不松弛。对2~3级评价者计为有牵拉痛或肌松欠佳。

  1.4 统计学处理 采用SPSS13.0软件进行统计学分析,计量资料以(x±s)表示,组间比较采用t检验;计数资料比较采用χ2检验,P<0.05为差异有显著性。

  2 结果

  实施针外针法腰硬联合麻醉组较针内针法腰硬联合麻醉组所需穿刺时间明显缩短[(15.4±6.7)min vs ( 24.7±9.1)min](P<0.05),穿刺成功率明显提高[(79/80)vs( 65/80)](P<0.05),两组之间麻醉效果(包括牵拉痛、肌松欠佳等所占穿刺成功者的百分比)基本相同,见表1、表2。表1 两组穿刺时间、穿刺成功率比较 表2 两组麻醉效果(牵拉痛、肌松欠佳)

  3 讨论

  CSEA结合了腰麻和硬膜外麻醉的特点,麻醉药用量少、起效迅速,镇痛及肌松完善,特别是对原有高血压冠心病患者的心血管系统有一定的保护作用,且不受手术时间限制,还可以术后镇痛,是较为理想的麻醉方法。与硬膜外麻醉比较,CSEA对循环干扰相对较大,低血压的发生率高于硬膜外麻醉,与腰麻起效快导致广泛的交感神经阻滞引起相对血容量不足和静脉回流下降有关。麻醉阻滞平面上界控制于T6以下,对呼吸循环影响较小,血压不会有很大波动。麻醉前适当扩容,常规面罩或鼻管吸氧,加强监测,及时处理血流动力学改变可避免低血压的发生[3]。胶体液分子量大,在血管内保留时间长,其渗透压与血浆相等,可保持血管内液与组织间液的平衡,术前输注胶体液,可维持血容量,能有效降低低血压的发生[4]。

  CSEA采用单点穿刺技术即应用针内针法行腰硬联合麻醉,在临床上经常会出现硬膜外穿刺成功后,经硬膜外穿刺针孔用25G腰穿针向内进针时受阻,且无明显突破感,抽出针芯,无脑脊液流出。硬膜外腔是一环绕硬脊膜的潜在环形间隙,蛛网膜下腔由硬脊膜和蛛网膜囊包绕。如硬膜外针穿刺时偏离中线,腰麻针刺入后则会偏向两侧,抵达椎板边缘而受阻[5]。此时应拔出两针,重新定位不偏离中线进行穿刺,有时虽经多次调整穿刺进针的方向及深度亦无法成功,应注意避免多次试穿而导致硬膜外针穿破硬脊膜而增加术后头痛的发生率,对于多次试穿不成功者最好改行其他麻醉方法。

  笔者采用的针外针法腰硬联合麻醉技术,通过两点穿刺,避免了在硬膜外针孔内置入腰麻穿刺针的操作,除非特殊情况,对于低位硬膜外麻醉即使低年资医师也几乎没有太大困难,而腰麻穿刺采用普通6号腰麻针,针细长且韧性好,使得腰麻操作十分容易,对于大多数患者3~5min即可完成。本组1例患者(行剖宫产术)由于过度肥胖,硬膜外穿刺时穿破硬脊膜而改为单独腰麻完成手术,其余所有患者均成功实施针外针法腰硬联合麻醉。而应用针内针法行腰硬联合麻醉的患者,只有65例穿刺成功,其余则改行其他麻醉方法如硬膜外麻醉或全麻。对照研究表明,实施针外针法较针内针法腰硬联合麻醉所需穿刺时间明显缩短,穿刺成功率明显提高。由于是低位腹腔、盆腔及下肢手术的麻醉,麻醉效果包括牵拉反应、肌松效果等,两组之间统计结果无明显差异。

  综上所述,对下腹部及下肢手术施行腰硬联合麻醉,应用针外针法麻醉操作技术,具有明显缩短所需穿刺时间和提高穿刺成功率的优点,从而确保麻醉效果和手术的顺利实施,值得在临床麻醉工作中推广和应用。

【参考文献】
   1 庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学,第3版.北京:人民卫生出版社,2003,1314.

  2 段丽.腰硬联合麻醉失败原因分析.现代中西医结合杂志,2009,18(13):1510-1511.

  3 Rawal N.Combined spinal-epidural anaesthesia.Curt Opin Anaesthesiol,2005,18(5):518-521.

  4 周旭明,周鹏,李润树.预扩容防止剖宫产手术腰硬联合麻醉后低血压的临床观察.吉林医学,2009,30(9):850.

  5 王忱,刘怀萍.腰麻硬膜外联合麻醉中的腰穿失败问题.中国误诊学杂志,2004,4(4):491-492.

  

作者: 王 海,陈 熙,刘建华,李鸿丽 2011-6-29
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