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【摘要】 目的 观察重复性经颅磁刺激(rTMS)对于脑卒中后中枢性疼痛的治疗作用。方法 将47例脑卒中患者随机分为假刺激对照组、低频rTMS治疗组(1Hz)和高频rTMS治疗组(20Hz)。治疗前后3组均进行基础疼痛视觉模拟评分(VAS)，Mc-Gill疼痛问卷量表(MPQ)评分。结果 治疗20天后, 假刺激对照组无改善，低频rTMS治疗组部分患者有改善，总体较治疗前差异无显著性，高频rTMS治疗组改善明显，与治疗前比较差异有显著性(P<0.05)。结论 高频rTMS对脑卒中后中枢性疼痛有明显的缓解作用。
【关键词】 重复性经颅磁刺激;脑卒中;中枢性疼痛
Effect of repetitive transcranial magnetic stimulation on central pain relief of patients following stroke
SHEN Yi-wen,TANG Qi-sheng.Department of Neurosurgery,Huashan Hospital of Fudan University,Shanghai 200040,China
Objective To observe the roles of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) on central pain relief of patients following stroke.Methods 47 patients with central pain following stroke were divided into low frequency rTMS (1Hz) group,hight fregency rTMS (20Hz) group and control group randomly. Visual Analogue Pain Scale (VAS) and McGill Pain Questionnaire (MPQ) were performed in the three groups before and after treatment.Results After a 20 days treatment, there are no evident changes in the control group and low frequency rTMS (1Hz) group, but the VAS and MPQ scores in the hight fregency rTMS (20Hz) group decreased significantly.Conclusion High frequency rTMS could significantly promote the central pain relief in patients with stroke.
[Key words] repetitive transcranial magnetic stimulation; stroke; central pain
脑卒中后的中枢性疼痛是痛觉传递通路受损的症状，多继发于丘脑纹状体动脉或丘脑膝状动脉供血区受损后，亦被称为“丘脑疼痛综合征”，表现为一侧肢体难以缓解和药物抵抗的持续疼痛，严重影响患者的生活质量，一直是临床难以解决的难题。近年来神经科学的相关研究表明运动皮层刺激是治疗中枢性疼痛的有效方法。本研究中笔者采用重复经颅磁刺激来治疗脑卒中后中枢性疼痛，观察其临床疗效及安全性,探讨其可能的机制。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2008年7月-2009年9月本院经临床和辅助检查确诊的脑卒中后伴发中枢性疼痛的病人47例，其中男29例，女18例，发病年龄47～65岁。患者中脑梗死36例，脑出血11例，MRI或CT证实病灶均在丘脑及附近损害, 排除糖尿病周围神经病变、颈椎病、腰椎病、神经根炎等引起的疼痛。基础疼痛视觉模拟评分(VAS)3～10分，Mc-Gill疼痛问卷量表(MPQ)47～66分。
1.2 病例分组 患者随机分为对照组，低频治疗组和高频治疗组，对照组10例，男6例，女4例，平均年龄56.4岁;低频治疗组18例，男12例，女6例，平均年龄54.9岁;高频治疗组19例，男11例，女8例，平均年龄59.1岁。各组在性别、年龄、病程、疼痛严重程度上差异无显著性(P>0.05)。
1.3 方法 患者坐位,采用Maglite Compact磁刺激器,线圈直径12cm,峰值刺激强度1.2 T,脉冲时限100μs,用60%最大刺激强度(0.72T)刺激患侧运动皮层,低频治疗组采用1Hz频率，连续给予1000个刺激/d。高频组采用20Hz频率，给100个刺激，持续10min，共1000个刺激/d。对照组给予假性刺激，1000个刺激/d。治疗疗程共20天。
1.4 评估指标 采用基础疼痛视觉模拟评分(VAS)和Mc-Gill疼痛问卷量表分别在治疗前和治疗后不同时期对每例患者进行疼痛状况评分,将治疗前后的VAS、MPQ评分进行比较。
1.5 统计学方法 所有数据采用SPSS 13.0统计软件包进行小样本配对t检验和Wilcoxon秩和检验。
2 结果
通过20天的治疗后笔者发现对照组治疗前后VAS和MPQ评分差异无显著性，而高频治疗组的VAS和MPQ评分下降最明显，与治疗前比差异有显著性(P<0.05), 低频治疗组部分患者有较明显的效果，部分患者效果不明显，数据离散程度较大，其术前术后评分比较差异无显著性。详见表1，表2。基于此可以发现20Hz高频rTMS对于治疗脑卒中后中枢性神经病理性疼痛有较显著的治疗效果。表1 各组治疗前后VAS评分 表2 治疗前后各组MPQ评分比较
3 讨论
脑卒中后中枢性疼痛是神经病理痛的一种，一般在神经受损后1个月内发生，表现为药物抵抗和难以缓解的疼痛。现代医学对此类疼痛尚无通用、有效的治疗方法,严重影响患者的生活质量,是临床面临的重要挑战之一[1]。
目前对于脑卒中后中枢性疼痛的治疗主要包括药物治疗、物理治疗、心理治疗、手术治疗和电刺激。其中药物治疗较为常用，通常使用抗抑郁药，抗癫痫药，NMDA受体拮抗药和GABA受体激动药等，而阿片类药物被多数研究证实对于中枢性疼痛的治疗无明显的效果[2～6]。物理治疗、心理治疗则是作为重要的支持手段。手术治疗多为创伤性操作，包括脊髓前外侧柱切断术(cordotomy)、破坏后根传入区(dorsalroot entry zone，DREZ)、脑立体定向止痛手术等，虽然有良好的疗效的报道，但是手术创伤较大，术后有长期功能损害的可能，故不作为常规治疗[7,8]。
近年来神经科学研究发现对于运动皮层的刺激对于中枢性疼痛有不错的治疗效果，其机制与改变神经元细胞的兴奋性有关，有相关报道植入式电刺激仪可以显著改善难治性的中枢性疼痛[9]，由此笔者认为无创刺激患侧运动皮层可能是一种治疗中枢性疼痛的有效方法。
重复经颅磁刺激(rTMS)是利用时变磁场作用于大脑皮层产生感应电流改变皮层神经细胞的动作电位，从而影响脑内代谢和神经电活动的生物刺激技术，这相对于电刺激可以更容易实现颅脑深部刺激，而且是无创刺激人体无不适感。目前这一技术已经广泛运用于神经科多种疾病的治疗。Feinsod等[10]采用1Hz低频rTMS 对10 例精神分裂症患者的前额叶皮层进行刺激,结果患者的简明精神病量表评分明显下降。Hoffman等[11]根据功能影像学的定位资料,对12例精神分裂症患者的听幻觉采用1Hz低频rTMS进行治疗, 刺激部位为左侧颞顶叶皮层。结果显示,大部分患者的听幻觉均明显减轻,并且与假刺激组差异存在显著性。Lefaucheur[12]发现对脑卒中患者健侧运动皮层施行反复的低频rTMS刺激可暂时改善患肢运动功能，运动评分有显著的提高。khedr等[13]应用高频对卒中患者的损伤侧运动皮层应用高频rTMS串刺激, 以真刺激组与假刺激组作比较,结果真刺激组运动功能得到改善。假刺激组则无这种作用。
在本研究中笔者使用无创的磁刺激进行连续治疗，以期取得良好镇痛效果。试验中分别使用假刺激，低频和高频的rTMS刺激脑卒中后患者的运动皮层，结果显示假刺激无明显作用，低频的rTMS仅对于部分患者有一定的效果，多数患者不显著，而高频的rTMS对于大多数患者可以产生一个良好的镇痛效应，这一效果可以长期存在并且不会产生其他不良症状或副作用。
综上所述，本文的研究结果证实20Hz的高频rTMS刺激是治疗脑卒中后患者的难治性中枢疼痛的有效方法，可以降低疼痛给患者带来的痛苦，提高生活质量，其内在机制有待进一步皮层功能相关研究以证实。
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13 Khedr EM, Ahmed MA, Fatlhy N,et al. Repetitive transcranial magnetic stimulation of contralesional primary motor cotex improves hand function after stroke.Stroke,2005, 36(12);2681-2686.