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【摘要】 目的 探讨肾脏黏液性管状及梭形细胞癌(mucinous tubular and spindle cell carcinoma,MTSCCa)的临床病理特点、免疫表型及鉴别诊断要点，并复习相关文献对其组织起源作一探讨。方法 对1例肾脏黏液性小管状和梭形细胞癌进行临床病理学特征及免疫组化的分析。结果 患者女性，56岁，无特异临床症状，体检发现右肾占位。巨检发现肾上极实质内一灰白界清结节，直径7cm，切面均匀。镜下见瘤细胞主要呈两种结构：由单层立方细胞排列成的细管状结构及类似于平滑肌瘤的梭形细胞结构，局部可见透明细胞及乳头样结构，立方状细胞及梭形细胞均形态温和。背景中见大量黏液，并可见淋巴细胞、浆细胞及泡沫细胞浸润。免疫组化：CK7、CK18、Vim阳性表达;SMA、 HMB45、SYN均阴性。结论 MTSCCa是一种少见的低级别肿瘤，预后较好，可能来源于远端肾单位。
【关键词】 肾肿瘤; 黏液性小管状和梭形细胞癌;免疫组化;组织起源;鉴别诊断
The clinicopathologic obervation of mucinous tubular and spindle cell carcinoma of kidney
GAO Ren-li.Department of Pathology, Nanhui Cenrtal Hospital of Pudong New District,Shanghai 201300,China
Objective To investigate the clinicopathologic characteristics and the immunohistochemical expression and differrential diagnosis of mucinous tubular and spindle cell carcinoma(MTSCC) of kidney，and review the literature to discuss it’s histogenesis.Methods One case MTSCC of kidney was analyzed by using microscopy and immunohistochemical stains.Results The patient was a 56-yeal-old woman with no special clinical symptom.She was found an occupying lesion in right kidney when health examination.Grossly, a 7cm tumor was located in the upside of the kidney with clear circumscription,grey-white on cut surface.In microscopical obsevation,there have two predminantly structures:one is elongated-tubules-like structure composed of cubical cells and the another is spindle cells region looks like leiomyoma.Clear cell and papillary structure can be seen in some area.All the cells of the tumor were no maligmant characteristics.The backgroud was full of much myxoid droplet,and also some lymphoid cells and foam cells infiltration.Immunohistochemical expression:CK7,CK18 and Vimentin were postive expression;While SMA,HMB45 and SYN were negative expression.Conclusion MTSCC of kidney is a rare low-grade epithelial neoplasm,with favourable prognosis and probably sharing from distal nephron.
[Key words] kidney cancer;mucinous tubular and spindle cell carcinoma;immunohistochimistry; histogenesis; differential diagnosis
2004年的WHO泌尿和男性生殖系统肿瘤分类中，肾脏黏液性管状及梭形细胞癌(mucinous tubular and spindle cell carcinoma,MTSCC)被作为肾细胞癌的一个新亚型，组织学以紧密排列的小管及编织状梭形细胞伴黏液样间质为特征[1]。近年来国内也偶有报道。本文对1例MTSCC的临床病理特点、免疫组化进行观察，并复习相关文献对其组织来源及鉴别诊断作一探讨。
1 资料及方法
1.1 一般资料 患者女性，56岁，无明显临床症状。因体检发现右肾上极占位性病变7cm×6cm×6cm，病变与周围肾界限较清晰。影像学诊断“肾癌”。临床行肾癌根治切除术。
1.2 方法 标本经4%中性福尔马林固定，常规制片，HE染色，显微镜下观察。并采用S-P法进行免疫组织化学标记，所用CK7、CK18、Vim、CD10、SMA、HMB45、SYN均购自长岛生物制品公司的即用型试剂，并严格按照说明书步骤进行操作。
2 结果
2.1 巨检 送检右肾切除标本，大小14cm×9cm×6cm，肾上极见一肿块8cm×7cm×5cm，占据肾实质至肾被膜，向肾盂内突出。肿块切面均质灰白，质中，无出血坏死及囊性变。与周围肾组织界限较清晰，无明显包膜。
2.2 镜检 肿瘤内由大小不一的小管状结构及梭形细胞区域构成。小管以细长分支状为主，管腔周围有较明显的嗜伊红基膜。小管细胞呈单层立方状，细胞质略嗜酸性，核中等大小，圆形或椭圆形伴轻度异型性，未见核分裂象。部分小管有分支吻合似乳头状，但无纤维血管轴心。小管间见梭形细胞交织性排列，胞质嗜酸性，形态较规则似平滑肌样分化，与小管状结构有移行，梭形细胞核形态较温和，未见核分裂象。背景为大量的黏液性间质，并可见灶性分布的泡沫细胞和淋巴细胞。
2.3 免疫组化 肿瘤细胞CK7、CK18、vimentin均弥漫阳性表达，CD10、SMA、HMB45、SYN无表达。Ki-67阳性细胞数不足5%。
3 讨论
3.1 临床病理特点 肾黏液样及梭形细胞癌是一种罕见的肾细胞癌亚型，好发于成年女性，发病年龄较广，平均53岁。大多数MTSCC都是偶然发现，一般无特殊临床症状，少数可有类似肾细胞癌的症状，如血尿、腰痛和上腹部肿块等。肿瘤多位于肾实质偏髓质侧，体积大者可以累及皮质甚至肾外组织。肿瘤界限清楚，肉眼无明显包膜，切面灰白色，少见出血坏死及囊性变。显微镜下肿瘤有不完整纤维包膜，主要为双相结构：(1)单层立方形细胞或柱状细胞排列成管状、缎带状或梁索状结构，胞质嗜酸性，核圆形，大小较一致，异型性不明显，核分裂象罕见。小管互相交错，有的细胞很长，管腔内无纤维血管。组织形态与正常肾脏远端小管或集合管有一定的相似之处，局部也可形成乳头样结构。(2)纵横穿插的梭形细胞区域，胞质嗜酸性类似于平滑肌样分化。背景为黏液状，感觉瘤细胞漂浮在黏液中。瘤细胞间还可见到灶性分布的泡沫细胞及淋巴细胞。
3.2 组织起源 在2004年WHO将MTSCC归为一个独立的肾癌亚型前，这种肿瘤的命名较多，大多提出了其形态学表现与远端肾单位、Henle环的关系，对其真正起源并不清楚[2～4]。随着免疫组织化学的应用，大家发现MTSCC瘤细胞表达EMA、AE1/AE3、Vimentin，而近端小管分化的标记物CD15、CD10、villin却阴性表达[5]。Rakozy等发现远曲小管和享氏袢升支的标记物Tamn-Horsfall蛋白在MTSCC中无表达，而集合管上皮标记物EMA和花生凝集素(peanut agglutinin,PNA)却在MTSCC中有好的表达[4]，由此他们认为该肿瘤起源于集合管。但Paner等的研究发现绝大多数的MTSCC近曲小管相关的标记物AMACR呈阳性表达，并不支持远端肾单位来源说[6]。同时他还发现MTSCC与乳头状肾细胞癌存在免疫表型重叠，并且两者形态学上有某些相似性，由此推测MTSCC可能是乳头状肾癌一个变异型。随后也有学者发表了相同的观点[7]。随着超微结构研究的进展，发现MTSCC瘤细胞的超微结构与近曲小管上皮形态明显不同，与远端肾单位的Henle袢形态较为相似。比较基因组杂交(CGH)检测发现在1、4、6、8、9、13、14、15号染色体上有缺失，这与肾细胞癌不同，也没有3p或VHL基因的突变[4]，而这两者常出现在经典型肾透明细胞癌中。Kuroda等[8]通过电镜观察瘤细胞具有灶性透明细胞和神经内分泌分化，并认为肿瘤具有更多的组织学谱系。对MTSCC的确切组织起源还有待深入研究。
3.3 诊断及鉴别诊断 随着病例数的累积，典型MTSCC的临床病理诊断并不困难。但当形态并不典型时，鉴别诊断就显得尤为重要。MTSCC主要与以下病变相鉴别：(1)乳头状肾细胞癌(PRCC)：大多无明显症状，镜下肿瘤细胞排列成密集、平行、纤细的乳头状结构，有时乳头高度密集呈实性区域，有的肿瘤细胞可呈梭形，间质可见疏松的黏液变性，可见泡沫细胞聚集区。与存在乳头状结构的MTSCC较难鉴别。PRCC在大体上常有出血、坏死、囊性变，切面呈五彩色。镜下见乳头有纤维血管轴心。免疫组化对两者鉴别帮助不大。(2)后肾腺瘤：镜下以紧密排列的小管和中等量间质分隔为特征，也可见实性或片状结构，常见萎陷的肾小管样结构。瘤细胞为低立方状，胞质少，细胞核形态温和。但后肾腺瘤无黏液样背景，无梭形细胞及泡沫细胞，常见微小钙化灶。瘤细胞CK7阴性可资鉴别。(3)集合管癌(CDC)：双称Bekini导管癌，来源于肾髓质的集合管。大体上肿瘤位于髓质，切面灰白色，质地韧，常见坏死。镜下癌细胞呈小管状、巢状或条索状结构，细胞质可嗜酸，胞质和管腔内常见黏液样物质，管腔内细胞呈特征性的鞋钉状。间质纤维组织增生明显甚至呈肉瘤样结构。临床上常有血尿、腰痛等症状。(4)混合性上皮和间质肿瘤：少见，属于肾的软组织肿瘤，肿瘤为实体或囊状，有上皮和间质成分，囊性区域见管状可囊性扩张的腺腔，内衬立方上皮;实体区见梭形细胞疏密不等，可向平滑肌分化。但无黏液背景，间质丰富，梭形细胞CK阴性。
3.4 预后 MTSCC是一种新近认识的肿瘤，缺乏大样本的长期随访资料。目前文献报道均认为是一种低度恶性肿瘤，术后可以长期存活。本文介绍的1例随访3个月无异常。但最近有侵袭性高级别MTSCC的报道[9]，因此就其生物学行为还有待观察。
【参考文献】
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