肱骨干骨折的治疗分析

【关键词】  肱骨干;骨折;内固定

　　肱骨干骨折临床较为常见，约占全身骨折总数的1.31%。可发生于任何年龄，但多见于成年人。近几十年来，骨折固定技术有极大地提高，治疗手段比过去丰富，选择适当的治疗方案，尽可能做到有利于骨折尽早愈合，有利于患肢的功能恢复，尽可能减少并发症，是很有必要的。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组病例共41例，男22例，女19例;年龄13～68岁，平均37.5岁;左侧19例，右侧22例;上段骨折4例，中段骨折21例，下段骨折16例;车祸伤18例，打击伤9例，摔伤8例，高处坠落伤4例，其他2例。41例均为闭合性骨折，合并桡神经损伤者3例，无血管损伤。伤后至治疗时间最短为3h，最长为48h。所有患者均获随访，随访时间为2～10个月，平均为5.8个月。

　　1.2 治疗方法

　　1.2.1 非手术治疗 采用局部麻醉或臂丛神经阻滞麻醉，X线透视下进行手法复位。对于肱骨中1/3骨折者采用小夹板固定;对于有移位并伴有短缩的骨折或者是斜形、螺旋形骨折采用悬垂石膏外固定，其余采用手法复位、小夹板并外展架固定。

　　1.2.2 手术治疗 本组均采用臂丛麻醉。患者入院后根据X线片研究骨折类型及肿胀程度，或急诊手术或先以石膏外固定待患肢肿胀消除后(一般5～7天)行手术治疗。对于肱骨近端、远端骨折或合并桡神经损伤者行钢板内固定，其余均采用交锁髓内针内固定。3例合并桡神经损伤者行手术探查发现桡神经损伤均为挫伤。术者常规应用抗生素预防感染，伤口换药治疗。钢板内固定者术后石膏托固定4周后，交锁髓内钉者，三角巾悬吊数日后均开始行肩肘关节功能锻炼。

　　2 结果

　　2.1 骨折平均愈合时间 骨折平均愈合时间以临床愈合为标准[1]。非手术组15例，痊愈14例，有效1例，骨折4～9周愈合。手术组26例，痊愈23例，有效3例。

　　2.2 疗效分析 参照汤新兵[2]评定标准，结果如下：优：两上肢等长，无畸形、肩肘关节功能正常。非手术组8例，手术组17例。良：两上肢等长，无畸形。肩关节正常，肘关节过伸消失。非手术组3例，手术组6例。可：两上肢等长，肩关节外展小于90°，骨折成角畸形小于10°。非手术组3例，手术组2例。差：骨折延迟愈合或骨不连或关节严重活动受限，影响日常生活，或有神经血管损伤并发症，或再骨折。非手术组1例，手术组1例。

　　3 讨论

　　肱骨干周围有许多肌肉包绕，由于暴力冲击的方向、肌肉的牵拉及肢体重力的作用，可发生不同部位、不同类型的骨折及不同方向的移位。骨折有部分经手法复位外固定可达到满意的治疗效果。但对骨折端间有软组织嵌夹，手法复位失败者;或手法复位后断端仍有分离、旋转成角畸形，达不到功能复位者;肱骨多段骨折手法不能达到满意复位者;开放性骨折经彻底清创后，为了利于软组织的修复，而内固定不会发生感染者;合并血管神经损伤需手术探查处理者以及同一肢体多处骨折脱位者为切开复位内固定的适应证。固定牢固可靠，又利于肩肘关节功能早期锻炼。由于早期的功能锻炼，利用肌肉收缩力，使骨折端产生对向挤压力，刺激骨折断端，促进骨折愈合。但肱骨干骨折不愈合发生率在长骨干骨折中最高，据尚大裕[3]报道占肱骨干骨折的9.6%，其主要原因为固定不确切和断端分离[4]。中下段骨折常破坏血供[5]，特别是三角肌附着点以下的粉碎性骨折，骨折远端失去三角肌的维护，加之肢体本身重量的悬垂作用，常易导致断端分离。因此，在整复肱骨干骨折，尤其是下1/3骨折时，不宜采用牵引法，亦不宜采用悬垂石膏固定，仅利用远侧肢体的重力，即可达到复位目的。一旦出现断端分离，则宜将患肢用外展架固定于外展位，以减少远侧肢体重心的引力，再用肩肘弹力带外固定，如形成骨折不愈合，则宜手术植骨治疗。开放复位内固定使骨折部位大多能够解剖复位，减少骨折畸形愈合的发生，对一些多段粉碎性骨折也是手术治疗的最好适应证，稳定的内固定较外固定更有利于早期功能锻炼。随着社会的发展，人们生活节奏的加快，入院患者常主动提出手术治疗的要求。但手术治疗常存在一些严重的并发症：(1)钢板固定治疗肱骨干骨折主要并发症为骨延迟愈合或骨不连及桡神经损伤，骨延迟愈合或骨不连受全身因素和局部因素影响，其中手术方式的选择及固定不当是主要原因。其主要包括：①内固定材料选择失误是引起骨不连的最主要原因，其中包括钢板过短、钢板强度不够、螺钉长度不够、螺钉数目不足等。②手术对骨折处血供的破坏是引起骨延迟愈合或骨不连的另一主要原因，特别是钢板内固定，剥离骨膜及肌肉，极易损伤该处的滋养血管，骨折愈合所依赖的血供将严重不足，导致骨延迟愈合或骨不连。此外，桡神经损伤是肱骨干骨折钢板内固定的另一主要并发症。避免桡神经损伤首先应熟悉桡神经的走向，并在手术时操作轻巧，剥离骨膜时应紧贴骨皮质。 (2)闭合复位交锁髓内钉治疗肱骨干骨折，手术操作相对简单，时间短，创伤小，对桡神经损伤极小。但其对肩关节功能也有一定的影响。造成肩关节功能不良的主要原因为：①髓内钉尾端本完全埋于骨面下，但手术时髓内钉尾端外露过长，从而占据了肩峰下间隙，肩关节活动时引起肩关节撞击，同时钉尾部损伤肩袖不能修复，是肩关节疼痛及功能障碍原因之一。②术中大结节骨折也是引起肩关节功能恢复不良原因之一，进行髓内钉内固定尽量避免大结节骨折，在开窗时不应太靠近大结节，并且开窗不应过小。术中发现有肩袖损伤者应予以修补。故行髓内钉内固定治疗肱骨骨折手术复位较理想、固定可靠、创伤小、对桡神经损伤极小，可早期进行功能锻炼。但也应根据患者的骨折类型、患者具体要求选择合适的治疗方法。

【参考文献】
  　1 裘法祖，孟承伟.外科学.北京：人民卫生出版社，1996，705-706.

　　2 唐新兵.带锁分叉髓内钉固定肱骨干骨折.齐齐哈尔医学院报，2001，22(6)：697-698.

　　3 尚天裕.尚天裕医学论文集.北京：中国科学技术出版社，1991，252.

　　4 章祖林，毕大卫.58例肱骨干骨折不愈合原因分析.中医正骨,1993,5(4)：67-68.

　　5 王亦瑶，孟继魁，郭于恒.骨与关节损伤.北京：人民卫生出版社,1980，354-358.