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【关键词】 颅脑损伤;腰大池置管引流
腰穿置管持续引流(lumbar continous drainage of fluid,LCDF)是神经系统疾病治疗中一项较为成熟的临床技术。我科自2005年1月-2009年12月，在治疗70例颅脑外伤患者中应用腰池置管引流技术均获得满意疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者，男52例，女18例;开颅术后切口脑脊液漏7例，外伤后脑脊液耳鼻漏12例，开颅术后颅内感染4例，外伤性蛛网膜下腔出血35例，开颅去骨瓣减压术后颅内压持续增高12例。
1.2 操作方法 本组病例均采取L3～4椎间隙穿刺，用18号硬脊膜穿刺针将一次性硬脊膜外麻醉导管引入腰池，并留置于腰池，外接引流袋。对于单纯性耳鼻脑脊液漏，切口漏，颅内感染患者笔者选用直径1.2mm硬膜外麻醉导管，对于开颅术后蛛网膜下腔出血患者笔者通常采用直径较粗一点的深静脉留置管导入，末端接控制阀及无菌袋，每日更换无菌袋。引流速度Fishman等[1]认为流量控制在2～5滴/min，大约10ml/h，引流量控制在每日150～200ml，大部分患者留置时间为1周左右，4例颅内感染患者在2周左右。
2 结果
本组无死亡病例，2例无效，其余患者疗效较满意，颅内感染控制，脑脊液生化及培养正常;血性脑脊液逐渐变为无色清亮脑脊液;脑膨出者回位，意识障碍明显好转，漏口愈合。
3 讨论
治疗外伤术后颅内感染，单用抗生素治疗效果欠佳，联合使用抗生素易致二重感染，多次反复腰穿释放脑脊液操作繁琐，且给患者带来较大痛苦，采用LCDF治疗后在同样使用抗生素的前提下能及时排除颅内的细菌、毒素及坏死组织等，能在短时间内迅速减轻脑膜刺激症状，显著降低脑脊液中的细菌浓度，减轻感染，而且还可减少因感染引起的蛛网膜粘连，减少脑膜刺激和癫痫发作，鞘内注射抗生素方便，同时可以监测颅内压有效控制颅内压，还能随时行脑脊液生化常规及细菌学检测，针对性的选用抗生素，避免长期、盲目使用抗生素而带来的副作用，还可以减少因使用高渗脱水剂引起的不利因素，如肾功能损害、水电解质紊乱等，明显缩短治疗周期，并可节约医疗费用。
治疗颅脑损伤开颅术后和外伤性蛛网膜下腔出血血性脑脊液患者，血液进入脑室系统可阻塞脑脊液循环通路，血液堵塞蛛网膜颗粒绒毛孔，影响脑脊液吸收;血性脑脊液刺激脑膜可引起脑膜炎性反应及脑水肿，后期可发生粘连，甚至可形成脑积液;蛛网膜下腔出血直接刺激，或血细胞破坏后引起5-羟色胺及内皮素等促血管痉挛物质释放，局部脑血管可发生痉挛甚至可继发脑梗死[2];采用LCDF治疗后能更快的清除颅内有害物质，有效地预防和减少梗阻性、交通性脑积液发生的机会，大大减少患者远期需行V-P分流的机会，减少患者手术的痛苦。同时能降低颅内压，提高脑灌注压，改善促进脑功能的恢复。
治疗各种脑脊液耳鼻漏、手术后切口漏，当发生脑脊液漏时，脑脊液不断从破口流出，导致破口长期不能愈合，严重时逆行颅内感染危及患者生命。有人统计48例颅脑外伤术后切口漏或耳鼻漏进行LCDF治疗后有效率达98%[3]，采用LCDF治疗后能有效降低颅内压，减少或杜绝脑脊液经上述破口流出，切口张力明显下降，可促使破口早日愈合。本组19例患者发生脑脊液漏，2例无效，其余均有效，本组2例外伤性脑脊液鼻漏引流无效，后行修补探查发现颅前窝筛板处骨折严重，硬脑膜破裂口较大。
LCDF禁忌证：(1)有脑疝征象者;(2)颅内压明显增高者;(3)穿刺部位皮肤及软组织感染者;(4)患者躁动不安，不能合作者;(5)高颈段脊髓压迫性病变;(6)L3以上脑脊液循环通路梗阻原因未解除者;(7)穿刺部位腰椎畸形或骨质破坏者。(8)颅内有活动性出血倾向未彻底处理者[4]。
LCDF术后并发症及注意事项。LCDF技术虽较为安全，但仍有一些并发症，如头痛、头晕、呕吐，气颅，低颅压综合征，颅内感染，硬膜下血肿，神经根性疼痛等。本组病例中有3例出现神经根性疼痛，拔出引流管后自行缓解，未出现其他并发症。注意事项:(1)术后严密病情变化，严格无菌操作，术后加强护理，防治逆行感染，置管时间以1周为宜，最好不超过2周。(2)严格控制流速及流量，本组患者流量控制在10ml/h，尤其遇明显颅内高压者，开始释放脑脊液时一定不能过快，待颅内压恢复常压后再进行常规操作。若脑脊液引流过快，颅内压急剧下降，桥静脉受牵拉断裂有形成硬膜下血肿的可能。(3)注意防止各种原因引起的引流不畅，如引流管扭曲、受压、脱落，脑脊液破碎组织阻塞导管等。(4)保持置管处敷料清洁干燥，并注意观察局部皮肤有无红肿，外引流装置每天更换并注意无菌操作，避免脑脊液逆流及空气进入颅内。(5)及时观察，每日留取脑脊液进行生化及常规检查，必要时进行细菌学检测。
总之，腰大池置管引流技术在颅脑外伤性疾病治疗过程中，是一种安全、疗效可靠、经济实惠的治疗措施，特别在基层医院更加实用，值得推广。
【参考文献】
1 Fishman AJ,Hoffman RA，Roland JT Jr.Cerbrospinal fluid drainage in the management of CSF leak follwing acoustic neuroma surgery.Laryngoscope,1996，106(8)：1002-1004.
2 刘承基.脑血管外科学.南京：江苏科学技术出版社，2000，9-19.
3 Hang CI,Huang MC ,Chen IH,et al.Diverse applications of continuous lumar drainage of cerebrospinal fluid in neurosurgical patients.Ann Acad med Singapoe,1993，22(3Suppl):456-458.
4 王忠诚.神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社，1988，151-152.