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【摘要】 目的 探讨重症脑室出血并铸型的有效治疗方法。方法 行双侧脑室引流，术后灌注尿激酶，并腰穿置换血性脑脊液或持续腰大池引流及其他综合治疗措施。结果 恢复良好者3例，生活部分自理者3例，卧床2例，死亡2例，存活率80%。结论 脑室穿刺引流术，脑室内尿激酶灌注引流，腰穿脑脊液置换或持续腰大池引流辅以其他综合治疗措施，对于提高重症脑室出血的治愈率，改善预后有重要意义。
【关键词】 重症脑室出血;脑室铸型;脑室引流术
脑室出血是临床常见的危急重症，具有发病急，病情凶险，进展快等临床特点，而且预后差，死亡率20%～80%，重症脑室出血伴脑室铸型者保守治疗死亡率可达100%。但随着近年来脑室外引流，显微手术，纤溶疗法等技术的不断应用及完善，脑室出血的治疗效果不断提高。2007年10月-2008年10月，本院根据不同情况采用脑室穿刺引流术、脑室内尿激酶灌注引流术、腰椎穿刺脑脊液置换术或持续腰大池置管引流治疗重症脑室出血10例，取得较好效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男7例，女3例;年龄35～72岁。入院时GCS评分：3～5分6例，6～8分2例，9分以上2例。发热8例;颈项强直10例;双侧瞳孔缩小4例;一侧瞳孔散大3例;双侧瞳孔散大2例;单侧或双侧病理征阳性6例;9例既往有高血压病史;情绪激动时发病6例，饮酒后发病2例。安静时发病2例。从发病到治疗时间：4h以内5例，4～6h 3例，7～12h 2例。
1.2 影像学资料 本组所有患者均行头颅CT检查。原发血肿位于基底节区3例，丘脑2例，原发脑室出血5例。全脑室出血铸型4例，双侧脑室铸型6例。按王忠诚脑室出血分级方法：Ⅰ级2例，均为重症脑室出血，呼吸节律紊乱，瞳孔散大，颈项强直，昏迷;Ⅱ级3例，昏迷，血压高，单侧瞳孔散大，双侧病理征阳性;Ⅲ级3例，浅昏迷，躁动，偏瘫;Ⅳ级2例，昏迷，偏瘫，瞳孔变大不等。
1.3 治疗方法 所有病例均在局麻下先行脑室外引流，引流管14F硅胶管，外接引流装置，于术后6h开始自引流管注入生理盐水5ml+尿激酶2万U。2次/d，夹闭2h开管，两侧轮流注入。分别于术后2、4、7日复查CT，如果双侧脑室铸型并三、四脑室铸型，即全脑室铸型，则加用腰穿脑脊液置换或腰大池持续引流，共4例，引流时间5～14天，平均7天。待引流管引流物清亮，CT示脑室内高密度影消失且脑室扩张不明显，夹闭引流管24h后无明显颅内压升高表现，则拔管。
对于原发血肿大于40ml，且中线结构移位明显者，行去骨瓣减压及颅内血肿清除，并于血肿腔留置引流管1根，共2例。GCS小于9分者视呼吸及血氧情况及时行气管切开。所有患者均使用尼莫同治疗，0.5～2mg/h持续泵入，连用2周。其他治疗包括控制血压，降颅压，维持水电解质酸碱平衡，防感染营养支持，预防并治疗各种并发症。
2 结果
2.1 脑室血肿清除时间 经CT观察，4天有5例，5～7天有2例，8～14天有3例。脑室明显缩小，本组脑积水2例，均为全脑室铸型患者，1例意识恢复但全瘫，测颅内压100mmHg,未予处理，另1例由于颅内感染并呼吸循环衰竭而死亡。
2.2 并发症发生情况 消化道出血7例，占70%，严重消化道出血1例，经抗酸、止血及抗休克治疗好转;颅内感染2例，占20%;肺部感染6例，脑积水2例。
2.3 临床疗效观察 10例患者中有2例死亡，病死率20%。其余8例按日常生活能力分级(Ⅰ级：完全恢复日常生活;Ⅱ级：部分恢复或独立生活;Ⅲ级：需人帮助，扶拐行走;Ⅳ级：卧床，但保持意识;Ⅴ级：植物生存状态)随访6～18个月，结果如下：Ⅰ级3例;Ⅱ级2例;Ⅲ级2例;Ⅳ级1例;死亡2例，1例脑室穿刺后引流不畅，脑疝无缓解，拟开颅血肿清除，家属放弃，2h后脑干功能衰竭死亡，1例术后颅内感染并发呼吸循环衰竭死亡。
3 讨论
自发性脑室内出血是指非外伤性因素所致的颅内血管破裂，血液进入脑室系统，CT上视脑室内血肿是否充填室间孔，导水管及第三、四脑室情况而分为闭塞型血肿与非闭塞型血肿。闭塞型血肿除容易梗阻脑脊液循环通路造成脑积水外，尚直接压迫中线结构及三、四脑室，引起高死亡率。脑室出血病情严重，进展快，治疗的时间和手段都非常有限，传统治疗病死率高达75%～100%[1]，尤其是全脑室铸型患者，无论是直接手术还是单纯脑室外引流，其病死率可达80%以上。重型自发性脑室出血外科治疗的首要任务是清除脑室内积血，迅速降低颅内压，减少血肿对重要结构的压迫和破坏，为以后的治疗赢得时间，利于脑功能恢复;对于闭塞型患者，治疗关键是尽快清除第三、四脑室积血，解除梗阻性脑积水，降低颅内压，阻断病情恶性发展。动物实验证明脑室出血引起的昏迷与脑室积血无关，只有脑内压力升高才引起昏迷，因此治疗的关键是清除脑内积血，降低颅内压，疏通脑脊液循环通路。
对于脑室出血的外科治疗，选用脑室穿刺引流术已成为共识，具有简单易行，安全有效，并发症少等优点。对各种类型的脑室出血均适用。尤其适用于Ⅱ级患者。手术宜尽早进行，一般7h内手术效果最好[2]。本组患者7h内治疗7例，达70%，治疗效果较好，应该与超早期手术有关。笔者采取双侧脑室外引流，可抽吸出大部分凝血块，解除梗阻性脑积水，初期脑室内零高度引流加尿激酶灌注能有效引出积血，脑室周围水肿液顺压力梯度渗入脑室而排出，可避免10～15cm高度引流所致红细胞裂解产物沉积的缺点，尽可能地降低脑室内压及脑内压，为后期腰椎穿刺、腰大池引流创造条件。本组无1例因腰穿而出现脑疝。2天后腰穿引流200～300ml/d，加快中脑导水管以下积血的排出。这样双侧脑室外引流加尿激酶灌注结合腰大池持续引流可同时清除中脑导水管上下的积血，缩短脑脊液循环受阻时间。本组脑室引流管平均7天拔除。
在脑室穿刺及腰穿，脑室内尿激酶灌注时，特别强调无菌操作及无菌观念。本组患者引流口处每2天换药1次，灌注尿激酶时戴无菌手套严格消毒接口处，依然有1例患者出现了颅内感染并发呼吸循环衰竭而死亡，应引起重视。
【参考文献】
1 李志峰，龚岳明，李龄.双侧脑室引流及尿激酶灌洗加腰穿脑脊液置换治疗全脑室铸型出血.中国医师杂志，2000，5：309.
2 王忠诚.王忠诚神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社，2005，872-875.