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【摘要】 目的 探讨总结经尿道前列腺电切(TURP)治疗良性前列腺增生(BPH)的适应证、手术的相关技巧以及手术并发症的防治。方法 对360例前列腺增生患者进行TURP手术治疗的临床资料进行回顾性分析。结果 手术时间15～80min，平均40.5±15.6min，术中输血0～200ml，切除前列腺组织10～90g，平均32.0±14.4g，术后膀胱冲洗1～3天，留置尿管3～7天，住院时间5～10天，无术中转开放手术，无真性尿失禁，术后无死亡病例，6个月内再次手术4例。结论 TURP治疗BPH适应证广，出血少，恢复快，并发症少，是治疗BPH的首选方法。
【关键词】 经尿道前列腺电切术;前列腺增生;适应证;并发症
Summary of 360 transurethral resection of prostate for patients with BPH
ZHAO Hai-dong,YANG Zhi-guo,LIU Yong-jiang,et al.Department of Urology,Hospital of Attached to Institute of Aviation Medicine of PLA,Beijing 100089,China
Objective To evaluate the indications,related technique,complications of prevention and treatment of transurethral resection of prostate (TURP) as surgery on benign prostatic hyperplasia ( BPH ). Methods The treatment effect was analyzed in 360 TURP cases with BPH.Results The mean operative time was (40.5±15.6)min (range 15～80min). Blood transfusion was 0～200ml. The weight of resection prostate was about (32.0±14.4)g (range 10～90g). The continuous bladder irrigation ranged from 1 to 3 d. The catheterization time ranged from 3 to 7 d. The mean hospital stay ranged from 5 to 10 d. There was no incontinent patient postoperatively, no opening patient in the operation,no died patient postoperatively. Four cases were admitted again for operation in six months postoperatively.Conclusion TURP is a golden treatment standard for BPH.There are many advantages such as wide indications, less bleeding, rapid recovery and less complications.
[Key words] transurethral resection of prostate;benign prostatic hyperplasia;indications;complications
良性前列腺增生症(BPH)是老年男性的一种常见病，临床表现有尿频、尿急、排尿困难以及尿不尽等一系列症状，严重影响患者的生活质量。手术治疗是其主要的治疗方式之一，经尿道前列腺电切术是应用最早的腔内手术方法，已成为手术治疗良性前列腺增生的“金标准”。我院自1984年开展该手术以来，对该术式的掌握日趋成熟，现将2000年1月-2010年3月采用经尿道前列腺电切术治疗良性前列腺增生的360例临床资料做一总结，本文将从该手术的适应证、手术相关技巧以及并发症的防治体会做一回顾性分析。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组360例，年龄49～88岁，术前经腹部或经直肠B超测量前列腺重量，按公式W=体积×1.05计算[体积=π/6×(横径×前后径×上下径)];最大尿流率<12ml/s;肛诊、B超、PSA排除前列腺癌患者，可疑膀胱功能障碍的患者经尿流动力学检查除外，但一些膀胱功能部分受损的患者依患者及其家属意愿也接受了手术;所有患者均有明显的前列腺症候群，即前列腺增生引起的膀胱刺激症状和膀胱出口梗阻症状，其中22例并发膀胱结石，6例并发膀胱肿瘤，75例有尿潴留病史，188例并发心脑血管、高血压、糖尿病、肝肾功能不全等方面的疾病。
术前准备按照常规进行，全面检查以评估患者健康状况(包括B超、胸片 、心电图、血尿常规、肝肾功能、血糖、血脂、PSA和凝血功能等)，对合并高血压、心脑血管疾病、糖尿病等疾病的患者请相关科室会诊后做相应处理，将并存的疾病控制在平稳期，对伴有双肾积水、肾功能不全的患者留置尿管，直到肾功能恢复正常或接近正常再考虑手术，糖尿病患者空腹血糖控制在8mmol/L以下、餐后2h血糖控制在10mmol/L以下再考虑手术，长期服用抗凝药物的患者至少停药3天至1周。
1.2 手术方法 常规采用连续硬膜外麻醉或蛛网膜下腔阻滞麻醉，仅极少数患者因腰椎畸形、手术史或因反复穿刺失败而改用全麻;采用德国Storz电切镜系统，电切输出功率150～180W，电凝功率50～70W，手术在电视监视下进行;取截石位，置电切镜，如合并有尿道外口狭窄，先将尿道外口腹侧剪开少许再置入电切镜，镜下先观察后尿道和膀胱各壁情况，重点了解后唇有无抬高、增生的腺体是否突入膀胱、增生的腺体与精阜、三角区和两侧输尿管口的关系，以及外括约肌的位置，如合并膀胱肿瘤先行膀胱肿瘤电切，合并细小膀胱结石可用Ellik冲洗球冲出或电切环勾出，对结石较大者待电切手术结束后用取石钳经膀胱造瘘口在电切镜引导下取出;常规行耻骨上膀胱穿刺造瘘，5%甘露醇持续低压灌注冲洗，冲洗压力控制在40cmH2O;近端以膀胱颈为界，远端以精阜为界，先切除中叶并切出标志沟，再顺次电切前列腺左右侧叶，深至包膜，最后修整前列腺尖部，对小前列腺或有膀胱颈纤维化而后唇显著抬高的患者行5、7点彻底切开，使膀胱出口充分扩大，尽量使三角区、颈部和前列腺窝平坦，彻底止血后，将切除之腺体碎屑全部冲吸出，置20F三腔气囊尿管和18F膀胱造瘘管，气囊分别注水20～30ml和12～15ml，尿管稍做牵拉以压迫膀胱颈;依术中出血情况和手术时间在术后当天或术后第二天复查血常规和电解质。
2 结果
手术时间15～80min，平均40.5±15.6 min;仅有1例患者术中输血200ml;切除前列腺组织10～90g，平均32.0±14.4g;术后膀胱冲洗1～3天，留置尿管3～7天，拔管后排尿通畅出院。无术中中转开放手术;有4例患者拔管后仍排尿困难，再次留置尿管1周，并加强抗感染治疗，有3例再次拔管后排尿通畅出院，1例仍排尿困难，经膀胱镜检查发现膜部尿道粘连性狭窄，经内切开手术后排尿通畅出院;有12例患者出现不完全性尿失禁，10例在拔管后2～7天恢复，2例在术后3个月恢复，无真性尿失禁;术后围术期无死亡病例;有2例患者术后病理报告为前列腺癌，年龄均大于75岁，继续予以内分泌治疗，病情控制良好;术后6个月内再次手术4例，其中出血(术后当天)1例，膜部尿道狭窄1例，膀胱颈挛缩2例，另有1例尿道外口狭窄经尿道扩张治愈。
3 讨论
治疗良性前列腺增生(BPH)的手术方法很多，而经尿道前列腺电切术(TURP)仍然被认为是前列腺增生手术治疗的金标准[1]。TURP的适应证与开放性手术相同：有明显的前列腺症候群，即前列腺增生引起的膀胱刺激症状和膀胱出口梗阻症状，药物治疗无效;尿流率检查异常，或伴有反复尿路感染、血尿、尿潴留、膀胱结石以及上尿路积水和肾功能损害等。就TURP而言，前列腺体积对其并没有绝对限制。过去在高压冲洗方式下行电切术，要求前列腺不应超过60～80g，手术宜在1.5h内完成，否则术中、术后并发症的发生率高。随着TURP技术的不断进步和设备的不断更新，手术的创伤越来越小，手术及术后恢复的安全性越来越高，各种并发症的发生率越来越低。我院自2000年以来TURP已取代前列腺开放手术，手术不受前列腺体积的限制，最大的1例患者前列腺超过100g，手术时间80min，也是10年来TURP唯一输血的病例。此外，笔者选择性地对42例良性前列腺增生合并急性尿潴留的患者行急诊TURP治疗，其结果安全，疗效肯定[2]。
TURP的手术操作并无统一的要求和规定，往往因术者的操作习惯不同而异。对TURP初学者，如操作技术不熟练，在放置电切镜通过尿道进入膀胱的过程中有可能损伤尿道形成假道，影响手术正常完成，术后也容易造成尿道狭窄和尿失禁。笔者的体会是插入带有闭孔器的电切镜鞘时，一定要轻柔操作，遇有阻力切勿使用暴力，及时改为直视下将电切镜鞘置入膀胱。尤其是遇到前列腺中叶增生、两侧叶不对称性增生或膀胱颈后唇显著抬高的病例，直视下操作就更有必要。TURP术中出血取决于前列腺体积的大小和电切者的技术，术后出血的原因主要是术中止血不彻底。为防止术中出血过多应将手术时间控制在1h以内，电切过程中及时对搏动性动脉出血予以有效止血;离开手术室前，务必有满意的止血。本组病例有1例患者前列腺超过100g，手术时间80min，术中输血200ml，是我院近10年来TURP唯一的输血病例;1例病例由于患者术后当天床上活动过多引发出血，保守治疗无效而再次入手术室止血。为防止术后出血，患者术后当天应避免活动过多，若因麻醉清醒期躁动或患者依从性差，必要时应使用镇静剂。经尿道电切综合征亦称稀释性低钠血症，是由于电切过程中冲洗液经手术创面吸收过多，造成机体循环负荷过重，引起水电解质紊乱，甚至可以引发危及生命的脑水肿、肺水肿。本组病例常规行耻骨上膀胱穿刺造瘘，术中冲洗压力控制在40cmH2O，所有病例均未发生典型的经尿道电切综合征，仅有少数手术时间超过1h的病例出现术后血钠轻度降低，经补充高浓度盐水并使用利尿剂后血钠也很快恢复正常。可见术中保持低压冲洗、控制手术时间是防止经尿道电切综合征的关键。此外，使用等渗冲洗液、避免前列腺被膜穿孔对防止经尿道电切综合征的发生也非常重要。对手术时间长(超过1h)、被膜穿孔的病例，术中、术后要及时监测电解质，必要时补充高浓度盐水并使用利尿剂。尿失禁分暂时性尿失禁和永久性尿失禁。暂时性尿失禁无需特殊治疗，配合括约肌功能锻炼多可恢复;真性尿失禁对患者术后的生活质量影响很大，是临床医师最担心发生的并发症。对初学者来说术中反复确认精阜和外括约肌的位置非常重要。本组病例无永久性尿失禁发生，笔者的经验是在切除前列腺尖部时确认精阜和外括约肌的位置，小块薄层切除，电切环不过多过深止血，尤其对增生腺体远端超过精阜的患者术中反复确认外括约肌位置，只要达到解除梗阻的目的即可，宁可保守切除也不冒着损伤外括约肌引发尿失禁的风险操作。尿道狭窄是TURP较为常见的并发症，可发生于尿道各个部位，以尿道外口和膀胱出口处狭窄最常见[3]。对于尿道狭窄，轻者可定期尿道扩张，严重者则行内镜下内切开、甚至开放手术治疗[4]。本组病例术后发生膜部尿道狭窄1例，考虑与医源性损伤有关，经尿道内切开后治愈;1例尿道外口狭窄的患者术前即有尿道外口狭窄，置电切镜前将尿道外口切开少许，术后发生粘连狭窄后经尿道扩张治愈;出现2例膀胱颈挛缩的患者都是小前列腺并膀胱颈硬化的病例，考虑与膀胱颈5、7点划开不彻底有关，经再次行膀胱颈切开术治愈。为减少尿道狭窄的发生，放置电切镜和术中操作时动作要轻柔，防止医源性尿道损伤;在处理尿道内口膀胱颈后唇时，见到明显的白色环状纤维表示切面已到内括约肌，不应继续切割膀胱颈，防止术后留置尿管困难以及膀胱颈挛缩;对合并膀胱颈硬化的患者行膀胱颈5、7点划开时一定要彻底，深至隐约可见脂肪，使膀胱出口充分扩大。此外，前列腺电切的主要目的是解除膀胱出口梗阻症状[5]，术者不要为了追求彻底切除增生的腺体而过多延长手术时间，这样会增加手术并发症的风险，尤其是对高危患者更应把握好时间，降低手术风险。
综上所述，TURP是治疗良性前列腺增生症安全、有效的方法。随着技术的不断进步其适应证越来越广，并发症的发生率越来越低，逐步取代开放手术，值得临床广泛推广和应用。
【参考文献】
1 吴阶平. 吴阶平泌尿外科学. 济南：山东科学出版社，2004，1222.
2 杨志国，赵海东，刘永江，等. 急诊经尿道前列腺电切治疗良性前列腺增生并急性尿潴留. 中华腔镜泌尿外科杂志(电子版)，2010，4(1)：38-40.
3 郭应禄. 泌尿外科内镜诊断治疗学. 北京：北京大学医学出版社，2004，87.
4 Qin XB, Zhang WB, Jiang YH, et al. Study of furosemide and 3% hypertomic saline to protect transurthral resection of prostate system (TURP). China Journal of Modern Medicine, 2006, 16(10): 1529-1530;1534.
5 Donovan JL, Peters TJ, Neal DE, et al. A randomized trim comparing transurethral resection of the prostate, laser therapy and conservative treatment of men with symptoms associated with benign prostatic enlargement : the clasp study. J Urol, 2000, 164(1): 65-70.