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【摘要】 目的 评估腹腔镜单纯性肾囊肿去顶术的可行性和临床应用价值。方法 通过开放性手术治疗单纯性肾囊肿15例与腹腔镜技术对13例单纯性肾囊肿患者经腹腔和经腹膜后两种路径行去顶术治疗的比较。结果 开放性手术治疗组15例手术成功，手术时间50～70min，术中出血100ml，术后切口感染2例，使用止痛药13例，术后平均住院时间10天;腹腔镜手术治疗组13例手术成功，手术时间40～60min，术中出血 10～20ml，术后切口感染0例，使用止痛药2例，术后平均住院时间6天。结论 与传统开放性手术相比，腹腔镜肾囊肿去顶术具有创伤小、出血少、住院周期短等优点，易掌握，并发症几乎不发生，可根据肾囊肿所在部位选择经腹腔或腹膜后路径，可代替开放性术式。
【关键词】 肾囊肿; 腹腔镜术;去顶术
Clinical comparison of laparoscopic and open renal cyst unroofing
TANG Qing-feng,WANG Shao-yong,ZHENG Bo. Department of Urinary Surgery, Chengdu Railroad Hospital, Chengdu 610081,China
Objective To evaluate the feasibility and clinical application value of laparosopic simple renal cyst unroofing.Method A total of 15 cases simple renal cyst are treated by open renal cyst unroofing while 13 cases are treated by laparoscopic cyst unroofing through the abdominal cavity or the retroperitoneal path.Results The open renal cyst unroofing of 15 cases are successful,with operation lasting from 50～70min,a bleeding amount of 100ml during operation,2 cases of incision infection and 13 cases of using painkillers,and an average hospitalization of 10 days after the operation while the laparoscopy of 13 cases are successful, with operation lasting from 40～60min,ableeding amount of 10～20ml,no cases of incision infection and 2 cases of using painkillers,and an average hospitalization of 6 days.Conclusion Compared with traditional open renal cyst unroofing,the laparoscopic renal cyst unroofing generates less pain and less bleeding amount while requiring shorter hospitalization period.Also it is easy to control,has few complications,and enables the selection between the path through the abdominal cavity and the retroperitoneal path based on the position of the renal cyst,thus a replacement of open renal cyst unroofing.
[Key words] renal cyst;laparoscopy;unroofing
本院自2000年8月-2005年8月，行开放性肾囊肿去顶术 15 例，随着腹腔镜技术的开展，自2006年6月-2009年9月实施腹腔镜肾囊肿去顶术(laparoscopic renal cyst unroofing，LRC)13 例，均手术成功，取得满意效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组单纯性肾囊肿共28例，男16例，女12例;年龄35～79岁;病程1～8年不等。所有患者均行B超、CT、KUB、IVP检查，部分患者行膀胱镜检查。开放性手术15例，肾囊肿直径 4.5～7.3cm，平均5.6cm，病变位于左侧 8例，右侧6例，双侧1例;上极4例，中部4例，下极8例。腹腔镜手术13例，肾囊肿直径4.2～8.5cm，平均5.4 cm，病变位于左侧6例，右侧5例，双侧2例;上极3例，中部5例，下极6例。切下的囊肿均送病检，未见恶性病变。
1. 2 手术方法 腹腔镜组：经腹腔途径仰卧位患侧抬高30°。位于腹直肌外侧缘平脐线切开皮肤，布巾钳钳夹并提起皮肤，气腹针穿刺入腹腔后注入CO2至压力为13～15mmHg。将10mm的Trocar穿入腹腔，在套管中重新放入30°腹腔镜。直视下于患侧锁骨中线肋缘下1.5cm和患侧腋前线肋缘下1.5cm穿刺分别置入5mm和10mm的Trocar。在结肠外侧用电刀切开后腹膜及腹侧面，分离肾囊肿，距肾脏边缘0.5cm处环形切除囊壁。经腹膜后途径取健侧卧位，于腋中线髂棘上2cm处皮肤做1.5cm小切口，用血管钳钝性分开腰背筋膜，食指探入腹膜后间隙推开腹膜，在手指引导下于腋后线十二肋下做小切口，置入10mm的Troca，在腋前线肋弓下置入5mm的Troca。连接气腹机，腹腔内压力最高保持在14mmHg以下。以器械分离出腹膜后间隙，运用电刀切开肾周筋膜和肾脂肪囊，分离显露蓝色囊肿壁后，充分暴露肾囊肿及邻近肾实质，距肾实质0.5cm处环行切除大部分囊壁，沿穿刺套管取出切除的囊壁。检查无活动性出血后排出气体，常规放置多孔引流管。直视下退出各穿刺套管，缝合切口。开放手术组：按传统手术方法进行。
2 结果
开放性手术治疗组15例手术成功，手术时间50～70min，术中出血100ml，术后切口感染2例，使用止痛药13例，术后平均住院时间10天;腹腔镜手术治疗组13例手术成功，手术时间40～60min，术中出血10～20ml，术后切口感染0例，使用止痛药2例，术后平均住院时间6天。
3 讨论
据统计单纯性肾囊肿>40岁发病率超过20%，>60岁发病率达33%[1]。囊肿较小或无症状同随访观察[2]。临床上诊断肾囊肿如直径超过4cm即有手术指征[3]。既往治疗一是利用B超定位下穿刺抽吸注入硬化剂，有不彻底及复发率较高[4];二是采用开放性肾囊肿去顶术，治疗效果确切，成功 率可达100%，手术创伤较大，恢复慢，影响体力劳动[5]，术中出血较多，术后多需镇痛，术后切口感染率较高，平均住院时间较长。近几年随着腹腔镜手术的广泛开展，腹腔镜肾囊肿去顶术已成为一种广泛应用的手术术式[6] 。
腹腔镜技术的采用结合了前两种方式的优点弥补了不足，达到了治疗效果确切，手术创伤小，手术时间短，术中出血少，术后镇痛少，患者恢复快，住院时间短，并发症少等优势。腹腔镜肾囊肿去顶术可经腹腔及后腹膜腔两种方式。经腹腔手术气腹建立方便快捷，手术操作空间大，视野开阔清晰，解剖结构清楚，可同时处理双侧囊肿，特别对于囊肿位于肾脏腹侧较容易处理，对于肾脏两极的囊肿可不必要分离出整个肾脏，但对腹腔干扰较大，肠功能恢复较慢，有损伤腹腔脏器可能，对于腹部既往有手术史，腹腔有感染外伤史者有限制。经腹膜后途径可避免对腹腔内器官的干扰，但其手术空间小，解剖结构及操作均较为复杂[7]。同时无污染腹腔危险，减少胃肠道反应及术后腹腔感染粘连的机会[8]，手术出血更少，对于肾脏各部位囊肿均可处理，特别对于后外侧囊肿较容易处理。因对腹腔干扰小，术后肠功能恢复快，即使对于腹部既往有手术史，腹腔有感染外伤史也无明显限制，所以适应证广，同时经腹膜后途径是泌尿科医生最常见也最熟悉的途径，故大多数肾囊肿多采用腹膜后途径。在临床上，可根据肾囊肿的位置选择经腹或经腹膜的途径[9]。笔者的经验是需同时治疗的双肾囊肿，囊肿位于腹侧采用经腹腔途径较容易处理;经腹膜后途径可以处理单侧肾脏各部位囊肿。
腹腔镜治疗肾囊肿应注意：(1)术前检查应详细准确，如B超、CT扫描、IVP定位，必要时做增强CT扫描，了解囊肿与肾集合系统关系，囊肿内有无其他病变;(2)根据囊肿位置，确定恰当的腹腔镜途径，如单侧囊肿多发，既有腹侧又有背侧，建议采用经腹膜后途径;(3)经腹膜后途径腹膜后间隙的建立维持至关重要 ，充分的间隙保证器械操作的方便，要辨认腹膜后的解剖需沿腰大肌外侧分离，腹侧分离间隙时应尽量避免损伤腹膜，如发生腹膜损伤应及时缝合关闭裂口，同时做腹腔穿刺排气，保证腹膜后间隙的充分;(4)在解剖肾囊肿过程中，应尽量暴露整个囊肿，并再次与影像学资料对比，确认后切开囊肿，注意观察囊液颜色性质，如必要需做冰冻切片;(5)切除囊壁时应距离肾实质约0.5cm，以免损伤实质造成难以控制的大出血，残余囊壁边缘可电凝止血，但不能电凝囊肿底部，以免损伤集合系统，引起漏尿[10];(6)处理肾盂旁囊肿应与肾盂鉴别，防止误伤肾盂，如挤压肾盂，肾盂会变空虚.囊肿则无变化，也可穿刺囊肿向内注水时，囊肿明显膨胀，水不易注入[8]，而肾盂变化不大;(7)手术结束前应在腹腔镜监视下排气减低压力，观察有无出血，常规于囊肿旁留置血浆引流管引流，便于观察引流物颜色性质，注意血浆引流管切忌不可置入囊内，以免损伤肾集合系统造成漏尿。
总之，由于腹腔镜治疗肾囊肿具有创伤小、恢复快、效果好等优点，随着腹腔镜技术的普及，腹腔镜肾囊肿去顶术已成为较大肾囊肿的首选治疗手段，但术前应严格掌握手术适应证，具体选用何种路径，应根据术前CT定位、手术者习惯和患者体形等来综合判断。
【参考文献】
1 Laucks SP Jr，Mclachlan MS.Aging and simple cysts of kidney.Br J Radiol，1981，54：12-14.
2 郝金瑞，那彦群，张晓春，等.腹腔镜在肾囊肿治疗中的应用.中华泌尿外科杂志，1996，17(11)：657-659.
3 李文，徐友明，余建华，等.经后腹腔镜与开放手术肾囊肿去顶术疗效比较.临床泌尿外科杂志，2002，17(7)：321-322.
4 Zou S Z，Fan W N，He X H.Pereutaneous ultrasoundguided inject of motrhuate in the treatment of cystic masses.Br J Urol，1991，68(7)：441～442.
5 张旭，叶章群，宋晓东，等.腹腔镜与开放性肾囊肿去顶术的比较(附30例报告).临床泌尿外科杂志，2001，16(4)：220-222.
6 Pearle MS，Traxer O，Cadeddu JA.Renal cystic disease.Laparoscopic Management.Urol Clin North Am，2000，27(4)：661-673.
7 李昕，那彦群，郝金瑞，等.泌尿外科腹腔镜手术改开放手术的原因浅析.中华泌尿外科杂志，2001，22：304.
8 侯小飞，马潞林，黄毅，等.腹腔后腹腔镜手术治疗35例肾囊肿.中国微创外科杂志，2005，5(2)：67-68.
9 杨江根，兰文纲，叶其伟,等.腹腔镜手术治疗肾囊肿23例疗效观察.临床泌尿外科杂志，2000，15(6)：258-259.
10 陈湘，齐范，顿金庚，等.后腹腔镜在肾囊肿去顶术的应用.中国内镜杂志，2002，8(11)：90-94.
(编辑：齐 永