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【摘要】 目的 探讨LC复杂病例的处理方法，降低中转开腹，医源性损伤，提高LC成功率的具体关键因素。方法 回顾分析笔者2003-2009年的LC资料，本组共565例，复杂性病例187例，回顾分析复杂原因，总结经验教训，探讨处理措施。结果 在187例复杂性病例中，中转开腹17例，胆总管损伤5例，右肝管损伤1例，逆行切除28例，顺逆结合切除31例，术后胆漏1例，无死亡病例。结论 通过对复杂病例的腹腔镜胆囊切除术的总结与分析，总结出有效的处理措施及手术技巧是降低中转开腹，医源性损伤，提高LC成功率的具体关键因素。
【关键词】 腹腔镜;胆囊切除术;复杂病例;处理方法;医源性损伤
Laparoscopic cholecystectomy in complicated cases of treatment methods and techniques (with 565 cases of case report)
BAO Nai-mi, LI Ling.Luoshan People’s Hospital, Luoshan 464200,China
Objective To investigate the treatment of complicated cases, reduce transit laparotomy, iatrogenic injury and improve the success rate of LC specific key factor.Methods Retrospectively analyzed in this article, from 2003 to 2009 the LC data, a total of 565 cases in this group, the complexity of the 187 cases, retrospective analysis of complex reasons, lessons learned and explore measures.Results 187 cases of complex cases, the transit laparotomy in 17 cases, common bile duct injury in 5 cases, right hepatic duct injury in 1 case, retrograde resection in 28 cases, good times or bad combination of resection in 31 cases, bile leakage and 1 case , no death cases.Conclusion Complex cases of laparoscopic cholecystectomy in a summary and analysis, conclude that effective treatment measures and surgical technique is to reduce transit laparotomy, iatrogenic injury and improve the success rate of LC specific key factor.
[Key words] laparoscopy; cholecystectomy; complexity; analysis; processing; iatrogenic injury
随着我国腹腔镜技术的日益成熟，腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic chlecystectomy，LC)技术的广泛推广，LC已成为治疗胆囊良性疾病的金标准[1]。由于胆囊疾病的多样化，复杂化，术中可能会遇到多种复杂情况，有些医院和医生因缺乏经验或技术差异，造成医源性损伤或中转开腹，笔者从2003-2009年期间完成LC病例565例，其中复杂性LC 187例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共565例，复杂性LC 187例，其中男83例，女104例，年龄29～76岁。急性化脓性胆囊炎伴颈部结石嵌顿89例;胆囊结石伴慢性胆囊炎反复急性发作者68例，其中包括胆囊结石慢性萎缩性胆囊炎16例，胆囊管过短胼胝胆囊13例;胆囊动脉解剖变异4例，胆囊管解剖变异5例，有上腹部手术史者18例，结石嵌顿在胆囊管入胆总管入口处者3例。
1.2 方法 本组病例均采用气管插全身麻醉，头高足低30°～45°，向左倾斜10°～15°，二氧化碳气腹13mmHg以下，均采用三孔法，术中放置引流管105例(其中48h拔除94例，1周拔除的10例，1个月后拔除的1例)。手术时间50～180min。胆囊顺性切除107例，逆行切除28例，顺逆结合切除31例，胆囊大部切除4例，中转开腹17例。
2 结果
本组565例LC，中转开腹17例，中转率3.0%。胆管损伤5例，右肝管损伤1例,损伤率1.0%。术中发现胆总管横断中转开腹4例，胆总管破裂中转开腹1例，右肝管破裂中转开腹1例，术中胆囊动脉出血中转开腹1例，胆囊三角解剖不清中转开腹3例，结肠损伤中转开腹1例，胆囊被大网膜粘连紧密中转开腹4例，上腹部手术后严重粘连中转开腹2例。无死亡病例。
3 讨论
3.1 复杂病例原因分析 随着LC技术的不断进步，患者对微创手术的渴求越来越高，LC手术指征不断放宽，与LC初期阶段相比术中遇到的复杂病例有所增加，常见的是：(1)急性化脓性胆囊炎伴颈部结石嵌顿：胆囊肿大，张力高，壁厚，组织脆，易出血为其特点，术中抓持牵引胆囊非常困难，胆囊三角区水肿、粘连、增厚，不易显露解剖胆囊三角。(2)慢性胆囊炎反复急性发作：此类患者病史较长，反复急性发作形成胆囊三角区纤维化增厚，致密，成冰冻样改变;往往同时合并结石嵌顿，Mirizzi综合征，胆囊管扭曲并结石嵌顿，胆囊萎缩或者有胆囊穿孔病史，致大网膜、肠管与胆囊及十二指肠韧带严重粘连，甚至将胆囊完全包裹，少数因结石长期压迫致胆囊壁、胆管壁、肠管壁缺血坏死形成内瘘;文献[2]中有胆总管十二指肠内瘘，胆囊结肠内瘘等多种。这种情况要游离显露很困难。(3)有上腹部手术史者：其主要原因是腹腔内广泛致密的粘连，多见于大网膜与腹壁的粘连，其次是肠管与腹壁的粘连，严重时找不到腹壁与脏器之间的空间。如果肠管与腹壁的粘连或肠管与胆囊十二指肠韧带粘连覆盖，这种粘连非常致密，术中分离很困难。(4)胆囊管过粗过短的胼胝型胆囊：胆囊三角区可供解剖操作范围和空间小，容易将胆囊管误认为胆囊的延续，将牵拉成角的胆总管误认为胆囊管夹闭或横断，同时合并结石嵌顿，脂肪堆积，冰冻样改变时，更容易造成胆管损伤或出血。(5)胆管及胆囊动脉解剖变异：文献中[3]胆管及胆囊动脉变异类型很多，笔者在术中发现有的胆囊管从右肝管上分出，右前叶或者右后叶肝管在肝外分叉并与胆囊间有副肝管，胆囊管较细而胆囊动脉前后两支较粗，往往在胆囊三角区内解剖出数条管道，相互之间的关系搞不清楚，胆囊管自肝总管前方或后方通过汇合于左侧;胆囊动脉在胆囊管后方或者下方走行，在解剖胆囊管时容易造成动脉损伤出血。(6)合并胆总管结石：多见继发性胆总管结石，亦有术中操作时造成的，术前多因肠道气体干扰，B超下未见到结石，往往在术中造影时发现，在不具备腹腔镜下胆总管取石技术或条件者亦是中转开腹的原因之一。
3.2 复杂病例处理措施 无论何种复杂情况，笔者的体会是：(1)术前对复杂性进行评估，安排技术熟练者组成手术组，术者要保持心态稳定，切忌慌张急躁，一定要在视野、思路清晰的情况下操作，切忌盲目操作。(2)对于复杂性胆囊一定要从壶腹开始向下解剖，最好用分离钳分开纤维化组织，尽可能显露“三管一壶腹”的关系，在上钛夹之前一定将牵拉过紧的胆囊管松弛，看清与胆总管的汇合处并避开3～5mm上钛夹，胆囊管、胆囊动脉根部最好上2枚钛夹，切断胆囊管和胆囊动脉后一定检查钛夹是否夹紧，防止术后钛夹松脱出现胆漏或出血。在上钛夹切断胆囊管之前尽量显露出胆囊动脉，确定胆囊管上方和后方三角区内除了胆囊血管外无其他管状结构。在解剖过程中要动作轻柔，避免将较细较脆的胆囊血管撕断造成出血;在胆囊与肝床剥离过程中尽量提起胆囊壶腹，找到黏膜与浆肌层之间的间隙，沿着间隙电钩剥离，尽量避免将胆囊分破，在解剖胆囊三角非常困难时，应遵循宁伤胆不伤管的原则，尽量避免将肝床剥离过深而造成难以控制的出血。(3)急性化脓性胆囊炎并结石嵌顿者，因抓持困难，最好先穿刺减压，将嵌顿的结石尽量推挤到胆囊腔内，如果推挤不动，可试用如下方法：选用头较长的组织钳夹持，可用头较长的血管分离钳张开在壶腹部将胆囊向上顶扶，显露胆囊三角，在胆囊近壶腹处切开取出结石，然后再抓持切口近端胆囊壁，注意不要撕碎胆囊壁，急性胆囊炎一般在72h内手术较好。(4)胆囊三角区纤维化严重呈冰冻样改变， 大量脂肪堆积，胆囊管过粗过短的胼胝型胆囊，三角解剖是很困难的。笔者多利用吸引器头推、拨、刮、吸，将胆囊管、胆囊动脉、胆总管、肝总管的轮廓显露出来，再用分离钳分离，这样能够避免损伤管状结构，亦能随时吸出血性渗出及剥离的脂肪颗粒，保持视野清晰，如果仍有困难时可选择逆行切除，从胆囊底部开始用电钩向下剥离到壶腹部时采用刮吸法将胆囊管胆囊动脉显露出来，逆行切除困难者可采用胆囊远端大部切除，胆囊近端少部分成喇叭状敞开，如果有胆汁流出顺着流出口解剖出胆囊管，按常规切除胆囊，如果无胆汁流出可用电凝烧灼破坏黏膜，然后将残端缝合，术后放置引流管。(5)肝床上有电凝止不住的较大出血，可用钳夹纱布条压迫5～10min,出血仍不止者中转开腹，如果遇到胆囊动脉或者其他血管损伤的大出血，若能够看到血管断端，术者与助手协调好，边吸边用血管钳夹住血管断端，再上钛夹，如果出血迅猛，视野不清，切忌盲目乱夹，应及时开腹止血。(6)有上腹部手术史者在选择腹壁切口时一定要避开原切口瘢痕3～4cm，如果有肠管与腹壁粘连，范围小者可用推、拨、刮、吸的方法仔细分离，粘连不太致密时一般可分开，如果有肠管广泛粘连很难分开者直接中转开腹，对于肠管与胆囊壁粘连包裹者，先远离肠管，分离见到胆囊壁后切开浆膜，在浆膜下分离，让浆膜粘在肠壁上，防止肠管破裂。肠管与十二指肠韧带粘连致密者，直接中转开腹。(7)有人主张LC术中常规造影[4]，笔者在术中选择胆囊三角区内管状结构复杂，怀疑有胆管结构变异者，术前有过黄疸病史，胆源性胰腺炎病史或者胆总管轻度扩张者造影，可以帮助确认胆管结构，排除胆总管下段有结石及狭窄存在。
随着对复杂情况LC原因分析和经验教训的积累，总结出行之有效的处理措施是进一步提高复杂性LC 成功率的关键。
【参考文献】
1 Yamashita Y,Takada T,Kawarada Y, et al. Surgical treatment of patients with acute cholecystitis: Tokyo Guideliens.J Hepatobiliary Pancreat Surg,2007,14(1):91-97.
2 黄志强.黄志强胆道外科学.济南:山东科学技术出版社，2002,345.
3 胡三元.腹腔镜临床诊治技术.济南：山东科学技术出版社，2002,89-95.
4 何晓东，高鹏，徐小东.腹腔镜术中连续造影258例分析.腹腔外科学杂志，2003，8(3)：146-147.