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【摘要】 目的 探讨甲状腺微小癌的临床特征、诊断、治疗原则及预后。方法 回顾性分析2003年1月-2010年2月手术治疗的42例甲状腺微小癌的临床资料。结果 病理为乳头状癌40例(42侧)(95.24%)，滤泡状癌2例(4.76%)。行患侧腺叶+峡部+对侧次全切除+患侧中央区淋巴结清扫5例，其中3例行患侧改良性颈淋巴结清扫术;双侧全切2例;患侧腺叶+峡部+对侧次全切除26例;患侧腺叶+峡部1例;患侧腺叶切除8例。结论 B超有助诊断，手术方法多为患侧腺叶+峡部+对侧腺体次全切除术，预后较好。
【关键词】 甲状腺肿瘤;微小癌
Clinical study of thyroid microcarcinoma (42 cases)
XU Xiao-bo, LIU Zheng-ni.Department of General Surgery, Shanghai Ninth People’s Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong Univercity School of Medicine,Shanghai 200011,China
Objective To analyze the clinical characteristics and prognosis, and to discuss the operation procedures for the thyroid microcarcinoma.Methods Data of 42 patients with thyroid microcarcinomas from January 2003 to February 2010 were analyzed retrospectively. Results 95.24% of all cases were papillary thyroid carcinoma; lobectomy of involved lobe with subtotal thyroidectomy of contralateral lobe was performed in 26 cases, lobectomy and isthmectomy in 1 case, lobectomy in 8 cases. Lymph node dissection of central group were performed in 5 cases, 3 of them had central compartment node metastases, then performed modified radical neck dissection.Conclusion B type ultrasound is the first choice for preoperative screening. Ipsilateral thyroid lobectomy with contralateral subtotal thyroidectomy is advocated. The prognosis is good.
[Key words] thyroid neoplasm; microcarcinoma
甲状腺微小癌(thyroid microcarcinoma，TMC)是指直径≤1cm的甲状腺癌[1]，起病隐匿，缺乏特异性临床表现, 检查时难以扪及，绝大多数病例是在甲状腺良性疾病手术中快速冰冻检查或术后病理常规检查得以确诊。笔者对42例经病理证实的甲状腺微小癌的临床资料作回顾性分析，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 2003年1月-2010年2月，我科收治手术病理确诊的甲状腺微小癌42例。其中男8例，女34例，男女之比为1:4.25;年龄35～75岁，中位年龄52岁。临床表现：因颈前肿物入院39例，体检发现颈部肿块3例，均无声嘶、气促和吞咽困难等表现;病史7 天～10年不等。术后病理检查结果证实单侧微小癌灶40例,双侧微小癌灶2例,共42例44侧。
1.2 辅助检查 全组均行T3、T4和TSH检查，结果均在正常范围。高频彩色B超检查发现，39例(41侧)为实质性结节(92.86% )，边界不清楚; 2例(3侧)为含液性病灶(7.14% ); 10例(10侧)(23.81% )有细砂粒样钙化。B超术前诊断甲状腺癌10例(23.81% ) 。有2例行超声引导下细针穿刺证实为癌(4.76% )。
2 治疗及结果
2.1 手术方式 采用颈丛神经阻滞麻醉10例，气管插管全麻32例。行患侧腺叶+峡部+对侧次全切除+患侧中央区淋巴结清扫5例，加送快速冰冻切片，其中有3例行患侧改良性颈淋巴结清扫术;双侧全切2例;患侧腺叶+峡部+对侧次全切除26例;患侧腺叶+峡部1例;患侧腺叶切除8例。12例术中冷冻切片漏诊者中5例初次手术范围已足够，未再次手术;7例因患侧初次手术范围不够而再次扩大手术范围，残余腺体均为阴性。术后均常规服用甲状腺素片。
2.2 结果 2例患者出现术后低钙血症，1周后恢复正常。无其他手术相关并发症发生。所有病例均行术中冰冻病理切片检查及术后石蜡切片检查。术中证实为甲状腺微小癌25例(27侧)，准确率为59.52%;术中报告为甲状腺良性结节，术后石蜡切片明确伴有癌变12例;另5例术中报告癌可疑，术后证实甲状腺微小癌。其中乳头状癌40例(42侧)(95.24%)，滤泡状癌2例(4.76%)，均未侵出包膜。发生颈淋巴结转移3例，转移率7.14%。40例均为单侧微小癌(95.24%),2例为双侧(4.76%)。肿瘤直径0.2～1.0cm，癌灶直径≤0.5cm者14例(15侧)(33.34%)，0.5～1.0cm者28例(29侧)(66.67%)。39例(92.86%)获访， 3例失访。随访时间3个月～5年，无1例复发或死亡。
3 讨论
3.1 诊断 甲状腺微小癌是指直径≤1cm的甲状腺癌，是分化较好、恶性程度较低的恶性肿瘤，预后较好， 病理类型多为乳头状癌、滤泡癌[2，3]，其一般恶性肿瘤所表现淋巴结肿大、短期快速增大等症状不明显，因无典型的临床特征，术前诊断困难尤其在合并其他良性结节时，二者的结节很难分清，故临床上误诊率和漏诊率较高。
CT、MRI则对小于10mm的病灶较难检查;高频探头B型超声仪对甲状腺内的微细变化显示清晰，并且彩超无创，易反复操作，成本低，患者易接受，逐渐成为术前诊断甲状腺癌最常用的手段。甲状腺微小癌与良性结节相比，B超声像图特征有：结节形态不规则，边界不清，包膜多不完整，内部可有不均质低回声伴有沙砾样高回声光点，部分后方回声衰减，部分肿块内部呈囊实性改变，但范围较小。其中微小钙化是恶性病灶的特有表现，多呈针尖状、颗粒样、点状、沙砾体样、簇样钙化 [4，5]。本组患者术前B超39例为实质性结节(92.86%)，边界不清楚，含液性病灶2例。10例(23.81%)有细砂粒样钙化者，术后病理均证实为微小癌。
甲状腺结节细针穿刺抽吸细胞学检查对于甲状腺微小癌，较难成功地取得满意的穿刺结果。本组有10例B超示钙化患者，仅有2例细针穿刺证实为癌(4.76%)。故穿刺检查阴性的也无法排除TMC的可能性，且FNA检查存在出血、种植转移等弊端。
术中冷冻的价值亦有其局限性，因受标本取材部位和标本细胞量的影响，术中冷冻切片检查亦存在漏诊可能。本组术中冷冻切片予以证实微小癌患者25例(27侧)，准确率为59.52%;5例术中报告癌可疑;尚有12例(28.57%)漏诊。目前各种方法很难做到早期诊断，最终确诊只有依靠术后石蜡切片病理检查，有助于发现遗漏的微小癌。
甲状腺乳头状微小癌有以下几个病理特征：突向滤泡腔或囊腔的乳头状突起;毛玻璃状核、核沟及核内包涵体;间质纤维化甲状腺乳头状微小癌的病理诊断一般较容易，但由于常与结节性甲状腺肿伴发，往往容易忽视和漏诊，因此，病理医师对甲状腺标本取材应仔细观察，常规行书页状取材，多取材，连续切片，细致阅片，可提高甲状腺乳头状微小癌的检出率，减少误诊漏诊[6]。
3.2 治疗及预后 微小癌有其特殊的生物特性，其治疗存在着意见分歧。 Pelizzo等对微小癌行甲状腺全切手术(包括中央区淋巴结清扫)+131I全身扫描(必要时131I治疗) [7];也有人认为，甲状腺微小癌与直径>1cm的癌肿在转移复发上没有明显区别，微小癌的治疗方法应该与甲状腺乳头状癌一样[3] ;有人建议对于多数患者，行患侧腺叶切除即已足够，且术后没必要行131I治疗和TSH内分泌抑制治疗[8]。
笔者对术前及术中诊断明确的患者，单侧微小癌行患侧全切+峡部全切+对侧次全切， 双侧微小癌行双侧甲状腺全切术，对可疑颈淋巴结转移者行患侧中央区淋巴结清扫，术中冰冻颈部淋巴结转移者，行功能性颈淋巴结清扫术。术中漏诊、术后确诊的，再次行手术。术后均常规服用甲状腺素片，未行131I治疗。
本病预后好，影响预后的因素主要有：年龄>45岁，手术不彻底、肿瘤直径大于6mm及淋巴结转移等[9，10]。术后须定期复查T3、 T4、 TSH、 TG和B超等。本组32例随访3个月～5年，无1例复发或死亡。
【参考文献】
1 Lim DJ, Baek KH, Lee YS, et al. Clinical, histopathological, and molecular characteristics of papillary thyroid microcarcinoma.Thyroid, 2007,17(9):883-888.
2 Baudin E, Travagli JP, Ropers J, et al. Microcarcinoma of the thyrroid gland.Cancer, 1998,83:553-559.
3 Park YJ, Kim YA, Lee YJ, et al. Papillary microcarcinoma in comparison with larger papillary thyroid carcinoma in BRAF(V600E) mutation, clinicopathological features, and immunohistochemical findings. Head Neck,2010,32(1):38-45.
4 汪玲珑,乔海燕,卓玉水.甲状腺癌高频超声的临床诊断. 超声影像学,2009,24(6):674-675.
5 徐智章.现代腹部超声诊断学.北京:科学出版社, 2000, 692-694.
6 武阿丽,许长起,任玉波. 结节性甲状腺肿合并甲状腺乳头状微小癌18例病理分析. 肿瘤基础与临床, 2009,22(3): 259-260.7 Pelizzo MR, Boschin IM, Toniato A, et al. Papillary thyroid microcarcinoma(PTMC): prognostic factors, management and outcome in 403 patients. Eur J Surg Oncol,2006, 32(10):1144-1148.
8 National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology：Thyroid Carcinoma，2010，41.
9 Besic N, Pilko G, Petric R, et al. Papillary thyroid microcarcinoma: prognostic factors and treatment. J Surg Oncol, 2008, 97(3): 221-225.
10 Giordano D, Gradoni P, Oretti G, et al. Treatment and prognostic factors of papillary thyroid microcarcinoma. Clinical Otolaryngology, 2010,35(2):118-24.