电切镜联合腹腔镜治疗膀胱结石

【摘要】  目的 探讨电切镜联合腹腔镜治疗膀胱结石的方法。方法 经尿道插入等离子汽化电切镜，注水充盈膀胱，用10mm Trocar行耻骨上膀胱穿刺造瘘，自Trocar插入腹腔镜取石钳，电切镜直视下行取石术，同时行经尿道前列腺等离子汽化电切术(SP-PKRP)者，先取石，再行SP-PKRP。结果 所有病例均一次取石成功，取石时间10～30min，未出现并发症，无结石残留。结论 该方法安全可靠，损伤轻微，操作方便，治疗费用低。

【关键词】  膀胱造瘘;腹腔镜;电切镜;膀胱结石

　2007年9月-2010年4月，笔者采取腹腔镜10mm Trocar经耻骨上膀胱穿刺造瘘通道插入腹腔镜取石钳，在等离子汽化电切镜直视下取石治疗膀胱结石15例，效果满意，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组15例，男14例，女1例;年龄24～77岁，平均60.5岁。单纯膀胱结石5例，并发上尿路结石3例，并发良性前列腺增生(BPH)7例。临床症状主要表现为尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、下腹胀痛等。尿潴留4例，反复尿路感染8例，梗阻性肾功能不全2例。并发BPH者其中7例患有心血管、肺部疾病，2例患有糖尿病。B超、X线片示：结石大小(1.1×2.0～1.5×3.0)cm;单个结石9例，多发结石6例。

　　1.2 治疗前准备 严重尿路感染者，先用抗生素控制感染。并发心、肺疾病，糖尿病者，术前相应处理，改善心、肺功能，使心功能达2级以上，血压、血糖应控制在接近正常水平。对梗阻性肾功能不全，应先行尿液引流使血肌酐至少接近正常。

　　1.3 仪器设备 英国产佳乐前列腺等离子汽化电切镜。腹腔镜中10mm Trocar、腹腔镜取石钳。日本Olympus影像设备。

　　1.4 操作方法 取膀胱截石位，采用硬脊膜外腔阻滞麻醉。先自尿道插入前列腺等离子汽化电切镜，接上监视器头，观察膀胱结石数量、大小及部位等情况。膀胱灌注生理盐水充盈后，采用腹腔镜中10mm Trocar于耻骨联合上2cm处取皮肤横切口行膀胱穿刺造瘘，造瘘成功后拔出Trocar内芯，插入腹腔镜取石钳至膀胱腔。经电切镜引导用腹腔镜取石钳夹牢结石，与Trocar一并拔出，结石较大拔出困难时，用血管钳沿结石周围扩张腹壁而拔出。多个结石经原瘘管反复插入Trocar，重复上述操作直至取净结石。如有细小结石残留，经原瘘管插入Trocar闭合瘘管，用Ellick冲洗器反复冲洗出细小结石。取石完毕，内镜下常规检查膀胱壁有无其他严重损伤，有无残留结石。拔出Trocar经原瘘管插入F16双腔气囊导尿管至膀胱腔行膀胱造瘘，沿导尿管旁将头端多孔橡皮管置入耻骨后引流。并发BPH需行SP-PKRP者，开放膀胱造瘘管，采用耻骨上套管引流法以保持持续低压膀胱灌洗状态下，常规行SP-PKRP。术后留置膀胱造瘘管、耻骨后引流管、三腔气囊导尿管，生理盐水持续膀胱冲洗。常规给予止血药、抗生素。

　　2 结果

　　本组15例均取石成功，取石时间10～30min，平均22min。未出现膀胱大出血、穿孔等并发症。同时行SP-PKRP者，取石不延长SP-PKRP时间，无1例发生电切综合征。术后三腔气囊导尿管通畅、持续膀胱冲洗液清亮，即可停止持续膀胱冲洗、夹闭膀胱造瘘管，夹管1～2天，如三腔气囊导尿管通畅，即可拔除膀胱造瘘管。膀胱造瘘管拔除后如耻骨后引流管每日引流物量少于5ml，即可拔除。术后7～9天造瘘外口无渗液、闭合，拔除导尿管。出院时B超、X线摄片复查无结石残留。

　　3 讨论

　　膀胱结石的治疗方法较多，传统方法采用耻骨上膀胱切开取石术，尤其并发BPH者。随着腔内泌尿外科技术的发展与推广，近年来趋向采用碎石钳、超声、液电、激光、气压弹道等腔内微创方法治疗膀胱结石。由于这些方法多为经尿道途径碎石、取石，很易损伤尿道或膀胱，造成尿道狭窄、膀胱穿孔等并发症，且设备价格高昂，中小医院尚难普及。

　　目前应用腔镜技术微创治疗膀胱结石的方法很多[1，2]，我们在腹腔镜手术中取标本(如胆囊、胆囊结石)的启发下，结合我院现有资源设备，设计出采用腹腔镜Trocar经耻骨上膀胱穿刺造瘘途径治疗膀胱结石的方法，使资源合理利用，节约了成本。该方法在前列腺等离子汽化电切镜引导下操作，膀胱注水充盈后膀胱内冲洗液处于循环状态下，保证了膀胱内视野清晰;没有碎石过程，避免了反复经尿道插镜造成尿道、膀胱颈的损伤;残石率低或无残石;尤其适合BPH合并膀胱结石者，应先取石，再行SP-PKRP，以避免电切后前列腺创面出血影响取石操作视野及手术出血过多，避免因电切创面暴露时间过长，冲洗液吸收过多而可能发生电切综合征。但对于巨大膀胱结石或膀胱结石并发膀胱憩室等病例，我们仍然主张开放手术。

【参考文献】
  　1 卢剑，肖春雷，马潞林，等.经电切镜外鞘气压弹道治疗膀胱结石20例报告.中国微创外科杂志，2005，5(3)：221-222.

　　2 李庆浩，倪庆宾，时继东，等.单孔法腹腔镜治疗小儿膀胱结石5例报告. 中国微创外科杂志，2006，6(9)：690.