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【摘要】 目的 探讨腹腔镜下使用自体组织修补及加强腹股沟管后壁治疗成人腹股沟疝的价值。方法 2007年12月-2010年2月对53例腹股沟疝选用侧脐韧带应用腹腔镜二孔法做腹腔内缝合法修补成人腹股沟疝53例。结果 本组53例 ，在腹腔镜下完成52例，中转开放1例，单侧平均时间约20min 左右，双侧约40min左右。并发症：腹股沟区淤血2例，随访时间1～25个月，无复发。结论 腹腔镜下自体组织补片移植修补成人腹股沟疝的术式实为安全可行的创伤小，复发率低，恢复快的手术方式特别适用于基层医院开展。
【关键词】 腹股沟疝;腹腔镜;自体组织;侧脐韧带;疝修补术
为避免腹腔镜疝补片修补术及手术后的复发，本院于2007年12月-2010年2月期间腹腔镜下，缝合修补自体组织(侧脐韧带)，修补成人腹股沟疝53例，取得较满意效果，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组53例，均为成人腹股沟疝，男39例，女14例;年龄18～76岁，平均47岁。斜疝49例均为Ⅰ～Ⅱ型，直疝4例。内环口直径1.0～3cm。疝块外观2.5～10cm。右斜疝25例，左斜疝15例，双侧疝13例。病程1周～10年不等。
1.2 方法
1.2.1 术前准备 术前插尿管，排空膀胱，静脉点滴抗生素于术前30min。
1.2.2 手术方法 全身麻醉或高位连续硬膜外麻醉成功后，取头低足高向对侧侧卧15°体位手术者位于患者左侧，取脐上缘长约1cm的弧形切口，建立气腹。成功后取10mm Trocar,置入腹腔。根据腹腔镜观察内环口大小、疝环口的位置及腹股沟管后壁的缺损程度以及侧脐韧带是否够用(覆盖于内环口上方之后)，另取一0.5cm切口于患侧平肚脐略低处，插入5mm Trocar，后置入持针器。在持针器引导下于内环口下壁顶向腹壁的引导之后用尖刀均匀切开皮肤的 2mm切口并用蚊式钳钝性分离皮下组织后用一弯针(适当)带7号线由腹壁于内环口上方插入腹腔;之后在腹腔镜直视下用持针器将针持入腹腔后由内及外缝合。内环口关闭，之后将侧脐韧带缝合固定于内环口上方并由皮肤切开小口处穿出腹腔，在固定之后再穿一针取不同角度将侧韧带平铺固定于腹内环口。穿出腹腔再结扎固定于腹壁皮下仔细检查无活动性出血后退出Trocar术毕。6～8h后可下床活动。2天后可以出院。
2 结果
本组使用，此法手术时间单侧约20min，双侧约40min，手术无脏器损伤。中转开放1例，由于侧脐韧带薄弱无法缝合中转。并发症：腹股沟区淤血1例，均于手术6～8h后下床活动，次日进食，3天后出院。均行我科随访，无复发。
3 讨论
近年来随着人们对腹股沟区解剖、生理、疝复发机制认识的不断完善，手术器械不断改进及新型材料的临床应用，疝手术的质量提高到了一个全新的层次[1]。手术由第一代加强腹股沟前壁Czeray术至第二代缝合腹股沟管Bassini术，到第三代加强腹股沟管后壁Showldzee术，再到第四代LHR(腹股沟疝修补术)、TAPP(腹腔镜经腹膜前补片植入术)、TEP(完全腹膜外腹腔镜疝修补术)。手术修补后的组织强度也由高张力修复法，向低张力修复法改进，进而达到无张力修复法(生物材料补片)。手术入路逐渐由前路疝修复(传统手术)向经后路疝修复(腔镜手术)的方向发展LHR[1]。术后无时点无明显疤痕，痛苦轻、恢复快，住院时间短，安全有效而且还能完全避免出现传统开腹手术的一些并发症。我们用侧脐韧带做自体补片修补腹股沟疝，使用腹腔镜下缝合修补技术通过改变疝内环口的形态、受力方向，改后不再有疝内容，无突出的地方加上自身组织覆盖于腹股沟管后壁，进一步提高了对腹内压的抵抗力度，增加了成人疝的复发难度。由于IPOM腹腔镜腹疝内补片植入术TAPP、TEP术存有许多并发症[2～4]，且操作难度大，手术费用高，通常需要熟练掌握腹腔镜手术后才能开展，难于普及。笔者选用自体组织移植修补大大减少治疗费用，而且术者有腹腔镜下缝合技术即可开展此类手术，既达到预期效果，又大大减少了患者的费用，提升了腹腔镜对成人腹股沟疝修补的手术率，也极大地丰富了自体组织在腹股沟疝的应用范围。
据笔者观察此类手术，腹股沟斜疝可用侧脐韧带加以修补内环口，但直疝修补时难度较大一般不易缝合，故笔者建议用于腹股沟斜疝，直疝应慎重选择。同时，对于年龄较大，疝块较大无法用自体组织完全覆盖者及自体组织薄弱者主张不选用腹腔镜自体组织修补术。对手术医生应加强腔内缝合技术的锻炼，从而减少手术复发率。当然任何一种新的手术方式均存在争议。笔者认为用侧脐韧带修补腹股沟斜疝是完全可行的一种手术方式，特别是医疗改革后，合作医疗、城镇医疗均实行手术限价。此手术方式可明显降低住院费用，特别适用与基层医院开展。由于本组病例尚少，长期随访正在进行中，相信随着手术操作的娴熟及经验的积累，一定能取得满意的治疗效果[5]。马颂章曾撰文指出，对那些疝环小和腹股沟后壁肌肉厚实的年轻患者者没有必要使用价格昂贵的生物补片。
【参考文献】
1 夏穗生.实用腹部外科手术技巧.天津：天津科学技术出版社,2006,749-764.
2 Cooper,Mc Alhang.5c Laparoscopicingainal hernia repair is the enthusiasm justified ?Am Surg,1997,63(1)：103-106.
3 Stark E，Oestreich K.Nerve irritation after Laparoscopic hernia repair.Surg Endosc,1999,13(9):878-881.
4 Klosterhalfen B，Kling U,Schumeplick V.Functional and morphological eraluation of different Pomodifications for abdominal repair.Biomaterials ,1998,19(24):2235-2246.
5 马颂章.重视无张力疝修补手术的操作规程.外科理论与实践，2002，7(6):403-404.