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【关键词】 急性腹部闭合性损伤;诊断;手术
急性腹部闭合性损伤是普通外科临床常见的重症之一，如果处理不当，往往危及患者的生命[1～3]。笔者2002-2009年共收治45例腹部闭合性外伤的患者，疗效良好，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男37例，女8例;年龄15～65岁，平均39岁;车祸外伤29例，高处坠落伤9例，拳脚伤5例，钝物撞击伤2例;损伤脏器：脾破裂14例，肝破裂6例，胃破裂1例，胰腺损伤2例，肠破裂l2例，腹膜后血肿4例，腹壁挫伤6例;其中合并伤23例：包括四肢骨折11例，脊柱骨折2例，脑外伤7例，软组织开放性损伤3例。
1.2 临床表现 休克16例，昏迷3例，呕吐5例，腹膜刺激征24例。
1.3 辅助检查 患者入院后急症检查31例，包括腹部X线透视、B超及CT。
1.4 手术方式 紧急手术21例，剖腹探查9例，中转手术4例，保守治疗8例。
1.5 治疗结果 治愈40例，死亡5例(其中包括未经手术3例)。术后并发症发生17例，其中肺部感染6例，心律失常1例，急性肾功能衰竭1例，水电解质及酸碱失衡2例，切口感染合并切口裂开4例，尿路感染1例，中毒性休克2例。
2 讨论
2.1 诊断体会 认真诊断，避免误诊。腹部外伤后，准确判断有无脏器损伤及损伤程度十分重要。症状明显一般诊断不难，而一些早期病情较轻，未反映出相应的临床症状者，容易误诊，这就要求在患者入院后，认真地询问病史，包括受伤的时间、部位、受力方向等，仔细地分析患者所出现的临床表现，以便做出正确的诊断。腹部实质性脏器损伤以内出血为主，休克为主要的临床表现，空腔脏器损伤以腹膜炎为主，而对复合伤的患者，不要仅仅局限于考虑本专业的问题，应该全面系统进行检查。在诊断困难时，反复细致的检查和必要的辅助检查十分重要。临床容易误漏诊的原因主要有：患者有意识障碍，收集病史困难;查体不全面，仅注意到局部创伤，而对深在的腹部内脏把握不准;症状轻微的患者，观察不仔细或观察时间掌握不恰当，等出现明显症状时，容易出现中毒性休克，多器官功能衰竭;辅助检查应用不合理。在辅助检查中诊断性腹腔穿刺简便[4]，对腹腔脏器损伤诊断帮助很大，但伤后早期假阴性率较高;B超检查迅速简单[5]、无创，在腹部外伤早期评估的作用很大，对腹腔内出血的诊断尤为可靠，与腹腔穿刺合用，可提高诊断率;胸腹透视对空腔脏器损伤的诊断有重要帮助。
2.2 手术时机选择 正确把握手术时机，及时手术，根据经验，将急性腹部闭合性损伤患者的手术时机分为：紧急手术时机：诊断明确，有明显的腹膜刺激征或休克，辅助检查结果阳性，这类患者手术以早为主。剖腹探查时机：持续性腹痛伴恶心呕吐，难以用复合伤解析的休克，有较明显的腹膜刺激征，辅助检查结果阳性，此类患者病情复杂，探查时机难以掌握，笔者主张探查宁早勿晚，只要符合上述条件即可探查，虽然探查结果有时阴性，但它却能减少误漏诊。中转手术时机：患者入院情况好，可行观察治疗，在观察治疗过程中，病情突然恶化，难以解析的迟发性呕吐，观察治疗中病情无好转趋势者立即中转手术。
2.3 手术经验[6，7] 急性腹部闭合性损伤的患者由于病情较重，手术方法有时难以用完美的方法解决。笔者认为手术时应以抢救患者的生命为主要原则，即手术应尽可能简单，以首先解决影响患者生命的问题，对暂时并不威胁患者的问题放到以后解决，过大或过复杂的手术并不能产生好的效果。对出血休克的患者必须先进行积极有效的扩容，将血压提升到90mmHg 以上方可手术，因为手术必然加重休克，如经过抢救，血压仍不能升至90mmHg，表明有持续性的内出血存在，且出血速度快，应加强抗休克的同时行剖腹止血，才能控制休克。手术探查原则先检查肝脾膈，后检查胃肠;先处理出血性损伤，后处理穿破性损伤;先处理污染重的损伤，后处理污染较轻的损伤。
2.4 教训分析 本组患者虽然取得了良好的效果，但也有沉痛的教训，教训的发生可贯穿于患者的整个治疗过程当中。在本组资料中有一患者，车祸伤2h入院，入院时检查：轻微腹痛，无恶心呕吐，腹部查体上腹部轻压痛，无肌紧张。辅助检查：血常规、胸腹透视、上腹B超及腹腔穿刺均未见异常，诊断腹壁挫伤给予相应处理，患者回家。3天后患者以休克再次入院，经紧急手术发现脾包膜下出血破裂，行脾切除术，患者恢复良好。再次询问病史，患者在家期间，又有一次上腹与桌子的轻微撞击，分析休克的发生可能与此有关。虽然挽救了患者的生命，但教训理应牢记。
【参考文献】
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