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【摘要】 目的 总结1996-2009年本院收治的126例慢性硬膜下血肿的疗效及经验。方法 回顾性分析126例慢性硬膜下血肿的临床及神经影像学特征、手术方法和经验。结果 126例患者104例采用钻孔冲洗引流术，22例患者行开颅血肿清除术，其中3例钻孔冲洗引流术中发现血肿未液化改变手术方式 。所有患者均治愈，2例开颅血肿清除术后继发硬膜下出血再次手术清除血肿并止血，钻孔冲洗引流术患者3例因引流管移位进入脑组织致术后出现偏瘫或偏瘫加重，4例术后血肿无减少再次置管。结论 慢性硬膜下血肿的首选方法是钻孔引流术，对于包膜明显增厚或血肿尚未完全液化者，宜采用开颅手术治疗。
【关键词】 硬膜下血肿;外科手术;影像学
慢性硬膜下血肿约占颅内血肿的10%，起病隐匿，好发于老年患者，临床表现不明显，症状出现较晚，但手术疗效好。本科1996-2009年共手术治疗126例慢性硬膜下血肿患者。现将有关临床资料、手术方法和疗效进行回顾性分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 126例慢性硬膜下血肿患者，男78例，女48例;年龄52～78(平均68)岁;病程22天～6个月，平均2.5个月。血肿左侧59例，右侧48例，双侧15例，多发性4例。有头部外伤史113例，否认头部外伤者13例;有服用阿司匹林类药物病史者8例，血小板减少者6例。常见的临床表现为头痛缓慢进行性加重伴呕吐者115例，轻偏瘫者34例，痴呆、精神异常者8例，失语者18例，视力下降者6例。影像学检查:所有患者均行CT检查，14例行MRI检查。CT表现为颅骨内板下新月形或半月形低密度影，亦可为等密度或混杂密度影，同侧侧脑室受压变形，中线向对侧移位，MRI均提示T1像等密度或稍高密度影、T2像高密度影。
1.2 手术方法 (1)钻孔引流冲洗术：①单孔法：选择血肿最厚处偏后约2cm钻孔，切开硬脑膜后立即置入引流管，生理盐水冲洗，同时调整引流管的位置至血肿腔的各个方向，直至冲洗液清亮后，保留引流管前端于血肿腔中部偏前，接无菌引流袋。②双孔法：对血肿范围广，波及额颞枕叶或双侧血肿者选择此法，双侧钻孔定位同前，同侧双孔的位置宜定在血肿的后下方和前上方，距血肿边缘约2cm。先钻前孔，切开硬脑膜后，立即置入10号硅胶引流管并固定。再钻后孔，切开硬膜置入直径为5～6mm的引流管。生理盐水反复冲洗至清亮后，2支引流管分别接无菌引流袋;(2)开颅去骨瓣血肿清除术，术中多行马蹄形皮瓣，掀开骨瓣，剪开硬脑膜，清除血肿及其包膜，血肿未完全液化者选用，术中均行硬脑膜悬吊。
1.3 术后处理 术后可采用仰卧位，头稍偏向患侧，让钻孔处位于最低处以利引流，引流管一般留置3～5天。具体时间视复查头颅CT血肿腔的大小及脑组织膨隆回位情况而定，如引流出脑脊液，须抬高引流管15cm，开颅血肿清除术后常规抗癫痫治疗，术后恢复期可行活血扩管治疗促进脑组织复位。
2 结果
2.1 治疗结果 107例患者采用颅骨钻孔引流术，其中86例单孔法，21例双孔法，其中3例术中发现血肿未液化改行开颅血肿清除术;19例直接行开颅血肿清除术，并切除血肿内膜，术中清除血肿50～150ml，2例开颅血肿清除术后继发硬膜下出血再次手术清除大部分血肿。107例颅骨钻孔引流术者，100例患者一次治愈出院;4例患者术后3天拔除引流管，症状无改善，CT复查证实血肿量较术前无明显减少，于原钻孔处重新置入引流管入血肿腔，反复冲洗，再置管引流72h，复查CT无血肿残留，治愈出院;3例术后出现偏瘫并进行性加重，立即复查CT发现引流管移位至脑组织内，急诊手术拔出引流管后，扩大骨孔，重置软质引流管于血肿腔，术后止血、护脑、高压氧等治疗，偏瘫症状消失;19例行开颅血肿清除术患者中2例因继发硬膜下出血再次手术后治愈。术后无复发，无死亡。
2.2 随访 126例患者随访78例，随访率 61.9%，随访时间跨度最长12年，最短1年，58例恢复生产和工作，13例并发其他疾病而死亡，7例出院后并发癫痫及肢体功能障碍未能恢复工作。
3 讨论
3.1 慢性硬膜下血肿大多发生于老年患者，诱因为头部外伤或长期服用阿司匹林等抗凝类药物。老年患者因大脑组织存在不同程度萎缩，颅腔相对扩大，头部外伤者因头部受撞击后，脑组织在颅腔内前后活动范围大，脑表面的桥静脉易撕裂出现硬膜下血肿。对于慢性硬膜下血肿扩大的原因，多数研究证明，硬脑膜下腔出血后，导致纤维蛋白沉积机化，在硬脑膜下新生包膜形成的同时，有新生毛细血管生长入包膜内。包膜内的毛细血管不断破裂出血和过度纤维蛋白溶解酶原的释放，使血浆渗出和再出血的速度快于血肿液化再吸收的速度，从而使血肿体积逐渐扩大[1]。本组病例中113例(89.7%)有头部外伤史，8例(6.3%)有阿司匹林类药物服用史，6例(4.7%)有血小板减少症，均与血肿形成有关。由于老年患者脑组织萎缩，颅内空隙相对增大，血肿形成后颅内压升高缓慢，脑组织受压轻，症状出现较晚，早期诊断困难，因此大多病程较长，一旦出现神经定位症状及体征应尽早就医。
3.2 治疗慢性硬膜下血肿的方法较多，钻孔引流术仍是目前广泛采用的手术方法。钻孔引流术是治疗慢性硬膜下血肿的首选方法，血肿量小于70ml且血肿覆盖脑表面面积较小者可做单孔引流术，血肿覆盖面广、量大者行双孔引流术。笔者认为术中应注意:(1)将血肿腔中液化血液尽可能地排空;(2)冲洗管置于血肿腔的不同部位和不同方向，反复用生理盐水冲洗至清亮时止，以将血肿腔内的纤溶物质及纤维蛋白降解产物尽可能地冲洗掉，阻断纤溶酶原的溶解作用;(3)血肿腔内持续引流，使残留纤溶物质排空，脑组织复位，减少血肿腔的容积，此过程因脑组织弹性降低而持续时间长;(4)手术中减压应缓慢，冲洗用力勿过大、过快，以免颅内压波动大，造成脑损伤及桥静脉破裂出血;(5)在设计皮肤切口方向和钻孔位置时，应考虑到血肿的充分引流;(6)颅骨及硬脑膜要给予充分的止血，并悬吊硬脑膜，防止继发硬膜外血肿压迫脑组织，缝合切口前血肿腔内应注满生理盐水，防止颅内积气，影响脑组织复位。术后尽量早期拔管，防止颅内继发感染。
此外，如血肿未完全液化，术前CT示血肿腔内为不均匀密度，钻孔术中证实血肿包膜肥厚，有凝固性血块，则需改行开颅血肿清除加去骨瓣手术。因血肿腔的外膜与硬脑膜粘连紧密，可连同硬脑膜一起翻开，不必剥离，否则可引起广泛渗血，不易止血。而内膜与蛛网膜很少发生粘连，一般容易分离，应尽可能切除。内膜与蛛网膜粘连紧密时可以残留，不会影响脑组织复位，不增加癫痫的发生率。但血肿腔内应置软质引流管，引流管的留置时间需延长至4～5天。本组有3例患者术前CT示血肿腔内中、高密度影，颅骨钻孔切开硬脑膜后，见血肿未液化，仍呈胶冻样血块不能引流，故改做开颅血肿清除加去骨瓣手术，术后均无复发，康复出院。
钻孔术中，颅骨孔直径宜大于1cm，必要时骨孔直径扩大为椭圆形，其上下径为2cm，前后径为3cm。在放置引流管时，引流管需平行大脑表面的切线面由后向前置入血肿腔内。切忌在小直径的钻孔内将引流管与脑表面呈锐角，或者垂直于大脑表面置入，使引流管穿破血肿腔内壁而插入脑组织内。本组3例术中置入的引流管质硬，未扩大颅骨骨孔，且未注意引流管的放置方向，结果引流管置入脑组织内，导致术后出现偏瘫或偏瘫加重。急诊复查CT后，拔出原引流管，扩大钻孔直径，平行于大脑凸面放置软质引流管，术后给予止血、护脑、高压氧等治疗，偏瘫症状消失出院。另外，颅锥钻孔手术虽然简便易行，但盲目性较大，易伤及脑组织，且不易止血，引流效果差，本组病例未采用。
3.3 加强术后管理，加强引流管的护理，防止引流液倒流，同时更换引流管时要防止空气进入颅内导致颅内感染，或影响脑组织复位，对血肿包膜切除的患者应预防性使用抗癫痫药物，防止大脑皮质异常放电导致抽搐加重脑水肿，加重病情，影响预后。
【参考文献】
1 王忠诚.神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社，1998，336-338.