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【摘要】 目的 总结胆道镜联合腹腔镜治疗胆囊结石并肝外胆道结石的体会;评估“两镜”联合治疗胆囊结石并肝外胆道结石的临床疗效。方法 回顾分析2007年6月-2010年5月胆道镜联合腹腔镜治疗胆囊结石并肝外胆道结石患者的临床资料。结果 58例患者54例手术成功。手术时间120～240min，均留置T形管胆道引流。患者术后第1天均下床活动和饮水。术后第2天进流质饮食。术后7例30天经T形管胆道造影拔除T形管，47例术后45～60天行胆道镜检查治疗后拔除T形管。结论 胆道镜联合腹腔镜行胆囊切除胆总管切开探查取石术具有创伤小、痛苦轻、恢复快及腹腔脏器干扰小、并发症少等优点。随着手术病例积累，操作技术不断进步和完善，它将成为治疗胆囊结石并肝外胆道结石的常规手术方式。
【关键词】 胆道镜;腹腔镜;胆囊结石;肝外胆道结石
Clinical effect analysis on 58 cases of cholecystolithiasis with extrahepatic bile duct calculus treated by choledochoscope combined with laparoscopes
ZHENG Jing.Department of Surgery,Jinshi People’s Hospital,Jinshi 415400,China
Objective To summarize the experience and evaluate the clinical effect of cholecystolithiasis with extrahepatic bile duct calculus treated by choledochoscope combined with laparoscopes.Method Clinical data of patients of cholecystolithiasis with extrahepatic bile duct calculus treated by choledochoscope combined with laparoscopes from June 2007 to May 2010 was retrospcetively analyzed.Result In 58 paients,the operation of 54 cases was successful.Operation time was 120-240 minutes. The biliary drainage of T-tube was indwelling in all patients.The first day after operation,all patients ambulated and drinked water. The second day after operation,all patients ate liquid diet. Thirty days after operation,7 cases’ T-tube were removed by T-tube cholangiography. Forty-five to sixty days after operation,47 cases’ T-tube were removed by choledochoscopic examination.Conclusion There are the following advantages of cholecystectomy and choledocholithotomy conducted by choledochoscope combined with laparoscopes,small trauma,slight pain, rapid recovery, little disturbance of abdominal organs,fewer complications,and so on.With the accumulation of surgical cases,the progress and improvement of operating techniques,it will become the conventional way of operation in the treatment of cholecystolithiasis with extrahepatic bile duct calculus.
[Key words] choledochoscope; laparoscopes; cholecystolithiasis; extrahepatic bile duct calculus
近年来胆石症的微创手术治疗已成为临床研究的热点，胆囊结石合并胆总管结石约占胆石症的10%～14%[1]，单纯腹腔镜治疗有很大难度，传统的开腹手术创伤大、恢复慢及并发症也较多。本院在多年开展腹腔镜胆囊切除术(laparoscopicholecysteclomy，LC)的基础上于2007年6月-2010年5月选择性对58例胆囊结石合并肝外胆管结石患者施行了胆道镜联合腹腔镜胆囊切除胆总管切开取石治疗，取得了良好效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 58例中，男25例，女33例;年龄23～82岁;均有右上腹疼痛发作史，急性发作23例，反复发作35例，有黄疸病史21例(36%);总胆红素12.4～120μmol/L，直接胆红素3.5～75.5μmol/L，转氨酶升高35例。本组病例均经B超检查，示胆囊结石58例(均为多发性结石)，其中肝外胆道扩张58例(肝外胆道直径9～15mm)，肝外胆道结石58例(单发43例，多发15例，结石直径5～15mm)，58例全部行肝内外胆道CT检查，诊断为胆囊结石并肝外胆道结石，均行择期手术。病例选择标准：(1)能耐受全麻及手术，无手术绝对禁忌证，无上腹部手术史;(2)影像学检查诊断为胆囊结石并肝外胆道结石;(3)不合并肝内胆道结石和狭窄或其他胆道系统疾病。
1.2 手术方法 术前准备同开腹胆道手术，常规留置胃肠减压及导尿管，采用全麻、体位及穿刺点同LC。CO2腹压维持在11～12mmHg。进腹后常规腹腔探查，首先解剖胆囊三角，胆囊动脉用钛夹钳夹并切断。游离出胆囊管近端用2枚钛夹钳夹，暂不切断。显露肝十二指肠韧带。经锁骨下套鞘放入胆囊抓钳钳住胆囊颈部向右外方牵拉，充分显露胆总管，分离开胆总管前腹膜，用胆道穿刺针穿刺该处抽出胆汁证实为胆总管后再用胆道切开刀纵形挑开胆总管前壁，胆道剪纵形剪开扩大胆总管前壁切口，剑突下戳孔处换用塑料套鞘后将取石钳经此处伸入腹腔插入胆总管内钳夹较大距离切开处较近的结石，然后将胆道镜经此套鞘处伸入腹腔插入胆总管内探查肝外胆道及肝内胆管用取石网篮套取出结石。镜下检查肝内外胆道结石是否取净，有无胆道狭窄，新生物以及胆总管下端十二指肠乳头开口收缩舒张是否自如、通畅无阻塞，在胆囊管远侧上一枚钛夹，在其近侧钛夹之间切断胆囊管剥离胆囊取出。常规置T形管于胆总管内，另一端经锁骨中线肋缘下穿刺孔引出固定，留置腹腔温氏孔引流管从右腋前线穿刺孔引出固定。
2 结果
54例患者成功完成胆道镜联合腹腔镜胆囊切除胆总管切开取石T形管引流术，成功率93.1%;余4例因腹腔镜腹腔探查时发现胆囊三角“冰冻状”局部解剖欠清，中转开腹手术治疗。54例胆道镜联合腹腔镜胆囊切除胆总管切开取石T形管引流手术时间120～240min，术中失血20～50ml，全组未见手术并发症，所有患者术中一次取净结石。取出结石直径5～12mm，其中多发结石17例，均放置T形管胆道引流及温氏孔腹腔引流。术后第1天所有患者均可下床活动饮水，术后第2天进半流质饮食。术后2～3天拔除腹腔引流管，术后5～6天出院。7例术后30天经T形管胆道造影无结石及狭窄，拔除T形管。47例术后45～60天行胆道镜检查未发现肝内外胆道结石拔除T形管。
3 讨论
3.1 胆道镜联合腹腔镜行胆囊切除胆总管切开取石T形管引流术的优点和局限 其与传统开腹胆囊切除胆总管切开取石T形管引流术相比有如下优点：(1)胆道镜联合腹腔镜胆囊切除胆总管切开取石T形管引流术患者创伤小、痛苦轻、术后恢复快。减轻了手术所致的痛苦和心理压力，对腹腔其他脏器的干扰较开腹手术要小，术后肠蠕动恢复时间、肛门排气时间均较短。术后第1天即可饮水，第2天即可进食流质饮食，有利于病人病情的早日康复，缩短了住院时间。(2)术后患者疼痛轻，镇痛用药剂量减少，有些患者甚至术后无需使用镇痛药。术后第1天即可下床活动，减少了术后腹部手术的各种并发症发生 [2，3]。(3)手术切口小，减少了切口感染的几率，且愈合后瘢痕小、美观、受到越来越多的患者欢迎。(4)本院采用的日本富士能EO、270F电子胆道镜清晰度优于普通纤维胆道镜。在电视监视屏直视下操作降低了胆道损伤和十二指肠损伤的发生率。传统开腹手术胆管残石率36%，再手术率为76.2%。而采用胆道镜联合腹腔镜胆总管切开取石可一次性的取净结石，留置T形管于胆道。术后还可采用胆道镜反复检查和取出有可能残留的结石。对于胆囊结石合并肝外胆道结石的微创治疗手术方法还有内镜下乳头括约肌切开(endosco pic-shi-nctevoncy，EST)+LC。国内学者王忠振报道了采用EST+LC治疗胆囊结石合并胆总管结石76例，效果良好[4]。而笔者认为胆道微创手术也与开放胆道手术一样需要遵从在处理好病灶的前提下尽可能不改变机体的解剖结构和生理功能的原则。近年来Oddi括约肌的功能引起人们的重视。EST术后将使Oddi括约肌永远失去功能，60%的EST术后患者有慢性菌胆症，容易出现复发结石，EST术后远期随访有发生胆总管癌的病例[5]。而胆道镜联合腹腔镜行胆囊切除胆总管切开取石T形管引流术保留了胆总管的完整性，没有改变胆道内环境，并发症发生率低。但是还有其局限性，有上腹部手术的患者，复杂性的肝内外胆道结石的患者以及术中发现局部粘连严重解剖不清的患者还应开腹或中转开腹手术治疗。
3.2 手术适应证 (1)经各种影像学检查诊断为胆囊结石合并胆总管结石;(2)单纯胆总管结石或肝总管结石。
3.3 与手术相关的问题 切开胆总管前先用胆道穿刺针穿刺抽出胆汁确认。胆总管切开处的位置应位于胆总管前壁正中。取出结石后根据胆总管直径尽可能置入22号以上外径的橡皮T形管。将T形管放置切口内下方远离肝门。T形管下方胆总管壁缝合1针。余2～3针缝合于T形管上方胆总管壁。缝合时用专用腹腔镜缝合针，针距以0.2～0.3cm为宜。缝合后经T形管注水检查无胆漏。术中笔者主要用电子胆道镜检查定位，取石网篮套取结石和用腹腔镜专用胆道取石钳取石。取石困难时则辅以碎石、胆道冲洗、挤压等。本组患者均在术中一次性取净结石。如果患者全身情况差或处理复杂性肝外胆道结石时不应追求术中一次性取净结石，可留置22号以上T形管待术后1.5～2个月经T形管胆管窦道胆道镜取石。
3.4 T型管留置及拔管时间 虽然术前准备中常规口服驱虫药物，但胆道手术后有肠道蛔虫逆行钻入胆道的可能。术中肝外胆道结石取净，但在极少数情况下也有未发现肝内胆道结石残留的可能。因此笔者认为还应常规留置橡皮T形管于胆总管内，保留一个通道，这利于保证手术的安全及疗效，便于术后病情观察。术后胆道若有残留或复发结石及胆道蛔虫，可经T形管胆管窦道取石取虫，最大可能避免了再次手术。北京大学附属一医院报道，经T形管胆道造影的准确率仅为64.1%，误诊率为10.3%，多为假阴性者[6]。本组早期胆道镜联合腹腔镜胆囊切除胆总管切开取石少数病人以及经济困难拒绝行胆道镜复查的病人，在术后30天夹闭T形管以后经T形管胆道造影无胆道狭窄及结石负形阴影拔除T形管。而本组多数病人均于术后45～60天在夹闭T形管后，复查肝功能正常，尔后行胆道镜检查无结石和狭窄，拔除T形管。肝功能未恢复正常则给予护肝治疗延期行胆道镜复查。
胆道镜联合腹腔镜治疗胆囊结石合并肝外胆道结石符合微创外科的发展趋势，随着操作技术水平的提高以及设备的发展，其应用将逐渐增加，并将成为治疗胆囊结石合并肝外胆道结石的常规手术方式。
【参考文献】
1 黄志强.黄志强胆道外科手术学.北京：人民军医出版社，1995,186.
2 王耀东，何协,邱福南,等.腹腔镜与开腹手术治疗胆管结石前瞻性对比研究.中华肝胆外科杂志，2001，7(5)：301-302.
3 孙启栋，胡元元，罗明雷，等.腹腔镜与开腹手术治疗胆管结石的对比研究.腹腔镜外科杂志,2001,6(1)：23-24.
4 王忠振，罗金健.十二指肠镜联合腹腔镜治疗胆囊结石并胆总管结石76例.中国现代普通外科进展,2010,13(3)：244-245.
5 彭颖.胆囊结石合并胆总管结石微创治疗方法比较.中国微创外科杂志,2007,7(2)：115-117.
6 吕新生.胆道外科.长沙：湖南科学技术出版社，1997，110.