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首页医源资料库在线期刊中华现代外科学杂志2010年第7卷第6期

传统开放腰椎间盘摘除术与腰椎间盘摘除加CAGE植骨椎间融合并联合椎弓根系统内固定术疗效的临床对比分析

来源:中华现代外科学杂志
摘要:【摘要】目的比较传统开放腰椎间盘摘除术与腰椎间盘摘除加CAGE植骨椎间融合并联合椎弓根系统内固定术的临床疗效。方法自2005年3月-2007年11月,对80例腰椎间盘突出症患者根据手术方法不同,分为传统开放腰椎间盘摘除术组(传统组)和腰椎间盘摘除加CAGE植骨椎间融合并联合椎弓根系统内固定术组(内固定组)。结果传......

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【摘要】  目的 比较传统开放腰椎间盘摘除术与腰椎间盘摘除加CAGE植骨椎间融合并联合椎弓根系统内固定术的临床疗效。方法 自2005年3月-2007年11月,对80例腰椎间盘突出症患者根据手术方法不同,分为传统开放腰椎间盘摘除术组(传统组)和腰椎间盘摘除加CAGE植骨椎间融合并联合椎弓根系统内固定术组(内固定组)。手术效果按照目测类比疼痛评分法(VAS) 和MacNab 标准评定。结果 传统组平均随访25个月,内固定组平均随访25.1 个月。两组均采用MacNab 标准评价随访结果,传统组优37 例,良1 例,可2例,优良率95 %;内固定组优38 例,良1 例,可1例,优良率97.5 %。传统组和内固定组术后VAS 与术前比较,明显改善(P<0.05) 。结论 在严格选择手术适应证的情况下,传统开放腰椎间盘摘除术和腰椎间盘摘除加CAGE植骨椎间融合并联合椎弓根系统内固定术具有相似的近中期临床疗效,但后者具有增加脊柱的稳定性,预防术后复发等优点。

【关键词】  腰椎间盘突出;椎弓根系统;内固定;椎间融合

 Clinically comparative analysis on traditional open lumbar discectomy and nucleus gelatinosus removal,CAGE interbody fusion and transpedicular internal fixation device

  CAO Li-hua, ZHANG Chao-yue,ZHOU Yong-chun.Department of Orthopaedics, the Third Xiangya Hospital, Central South University, Changsha 410013, China

   Objective To compare the curative effect of open lumbar discectomy and combination of nucleus gelatinosus removal , CAGE interbody fusion and transpedicular internal fixation device for lumbar disc herniation.Methods In a prospective study from March 2005 to November 2007 , 40 patients treated with traditional open lumbar discectomy and 40 patients treated with nucleus gelatinosus removal , CAGE interbody fusion and transpedicular internal fixation device were compared.The Visual analogue scale (VAS) , MacNab criteria were employed to measure the clinical outcomes.Results Traditional groups were followed up for an average 25 months,internal fixation groups were followed up for an average 25.1 months. According to the MacNad outcome criteria, the outcomes of traditional groups were excellent in 37 cases, good in 1, fair in 2 cases, and the excellent and good rate was 95% while the outcomes of internal fixation groups were excellent in 38 cases, good in 1, fair in 1 case, and the excellent and good rate was 97.5%.Conclusion The recent mid-term clinical efficacy of traditional groups for lumbar disc is similar to internal fixation groups if the patients are selected strictly according to the indications, but internal fixation procedure has the advantages of increasing the stability of the spine in lumbar disc herniation and quicker recovery.

  [Key words] lumbar disc herniation; pedicle screw fixation systems;internal fixtion; lumbar fusion

  腰椎间盘突出症是椎间盘变性、破裂后髓核突向后方或突至椎板内致使相邻组织遭受刺激或压迫而出现的一系列临床症状,是腰腿痛的常见原因,约有10 %~15 %的患者最终需要手术治疗。但传统开放手术如椎板切除髓核摘除术,对脊柱后柱结构有不同程度的损害,术后易导致腰椎不稳和长期下腰痛。腰椎间盘摘除加CAGE植骨椎间融合并联合椎弓根系统内固定术是近年来出现的脊柱外科新技术之一,对保持脊椎的稳定性取得了良好的治疗效果。自2005年3月-2007年11月,笔者分别采用传统开放腰椎间盘摘除术和腰椎间盘摘除加CAGE植骨椎间融合并联合椎弓根系统内固定术治疗单节段腰椎间盘突出症80 例,对比分析这两种治疗方法的优缺点和近中期疗效,现报告如下。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料 病例纳入指标:(1)单节段椎间盘突出或脱出;(2)中央型突出或脱出;(3)椎间孔型突出或脱出。传统开放腰椎间盘摘除术组(简称传统组,下同)40例,男25例,女15例;年龄19~66岁,平均38.3岁;腰椎间盘突出节段: L4~5 24例,L5~S1 16例;病程4~37个月,平均18.3个月。腰椎间盘摘除加CAGE植骨椎间融合并联合椎弓根系统内固定术组(简称内固定组,下同)40例,男22例,女18例;年龄25~61岁,平均39.3岁;腰椎间盘突出节段: L4~5 33例,L5~S1 17例;病程19~23个月,平均21.5个月。所有患者按照Yeung等[1]关于腰椎间盘突出分型:传统组中央型23例,椎间孔型17例;内固定组中央型21例,椎间孔型19例。主要临床表现:传统组腰部疼痛40例,下肢放射痛38例,小腿外侧痛觉减退及伸肌力减退24例,足外侧痛觉减退及跟腱反射减弱16例,直腿抬高试验阳性32例;内固定组腰部疼痛40例,下肢放射痛37例,小腿外侧痛觉减退及伸肌力减退33例,足外侧痛觉减退及跟腱反射减弱17例,直腿抬高试验阳性31例。所有患者均行腰椎正侧位X线片、CT和(或)MRI检查以明确诊断。

  1.2 手术方式

  1.2.1 传统组 所有手术均由同一术者完成,按常规椎板开窗进行手术[2]。

  1.2.2 内固定组 所有手术均由同一术者完成,本组患者均行后正中入路:后正中线纵行切开皮肤、皮下组织及腰背筋膜,做棘突旁骨膜剥离,推开椎旁肌,显露棘突、椎板和关节突。以横突中点与上关节突外侧缘交点为进针点,在病变节段相邻椎体各置入椎弓根螺钉两枚,透视确保位置良好,预弯两枚纵棒,装上两侧纵杆,稍撑开椎间隙后拧紧螺帽。以棘突钳和椎板咬钳咬除病变节段相邻的上下棘突、黄韧带、全椎板及部分关节突,牵开硬膜囊及神经根,摘除椎间盘,松解神经压迫,刮除上下软骨板,将减压所得骨块修剪成颗粒状,植入合适大小椎间融合器,放入椎间隙(中央型两枚,椎间孔型1枚)。松解一侧椎体螺帽,进行椎间加压,透视确保融合器位置适当后锁紧螺帽。

  1.3 术后处理

  1.3.1 传统组 手术出血约100~300ml,术后48~72h后拔除引流管,常规脱水、激素、抗感染及营养神经等治疗。术后1周可以腰围保护下逐步坐立和下床行走。

  1.3.2 内固定组 手术出血约300~600ml,术后48~72h后拔除引流管,常规脱水、激素、抗感染及营养神经等治疗。术后1个月可以腰围保护下逐步坐立和下床行走。

  1.4 疗效评价 所有随访资料均由独立检查者完成。运用VAS评分[3]评价腰腿痛缓解程度。手术疗效按照MacNab 分级标准[4]进行评价。

  1.5 统计学处理 应用SPSS 11.5软件进行统计学分析。结果评价比较两样本均数时,先进行方差的齐性检验,方差齐时,用两样本均数比较的t检验;方差不齐时用近似法t检验。比较两组优良率时,用四格表的确切概率法。P<0.05为差异有显著性。

  2 结果

  2.1 术后随访结果 所有患者均获得随访,传统组随访时间18~30个月,平均25个月;内固定组21~30个月,平均25.1个月。两组临床结果以MacNab标准评定,传统组优37例,良1例,可2例,优良率95%;内固定组优38例,良1例,可1例,优良率97.5%。两组比较差异无显著性(P>0.05)。两组患者术后疼痛均有明显的缓解,见表1。

  2.2 并发症 传统组中疗效评价可的2例巨大型椎间孔型患者术后短期放射痛加重,经脱水和使用激素治愈,考虑为牵拉引起神经根水肿。内固定术组中可的1 例因突出大,术前神经压迫时间过久,神经器质性损伤难以恢复所致。内固定术组全部患者内固定物无断棒、断钉及拔钉等现象,无明显cage塌陷,植骨均融合。表1 传统组和内固定组手术前后VAS评分表注:各组手术前后比较,P<0.05

  3 讨论

  3.1 腰椎间盘突出症的手术适应证 由于腰椎管手术操作有一定难度,且手术失败后往往缺乏有效的补救办法,因此,应严格掌握手术的适应证。赵定麟等[5]认为该疾病的手术适应证:(1)诊断明确,经正规非手术疗法无效,并影响工作和生活者,应及早实施手术,以防继发粘连性蛛网膜炎;(2)以马尾神经受累为主,病情严重,已影响基本生活者;(3)症状虽不严重,但久治不愈,影响步行或剧烈活动,诊断明确者;(4)有椎管探查手术适应证,包括伴有椎管狭窄的病人;(5)其他,如某些职业需要腰部活动正常(运动员、舞蹈演员及野外工作者)或其他特殊情况者。该疾病的非手术适应证:(1)诊断不明确,又无椎管探查指针者;(2)有手术、麻醉禁忌证者;(3)有非手术疗法适应证者;(4)腰椎间盘突出兼有较广泛的纤维组织炎、风湿等疾病;(5)临床疑有椎间盘突出症,但影像学特殊检查未见有特殊征象。

  3.2 椎间盘摘除加CAGE植骨椎间融合并联合椎弓根系统内固定术的优缺点 腰椎间盘退变、突出将导致腰椎稳定性损害[6],髓核摘除、椎板切除和小关节完整性丧失是腰椎间盘切除术后脊柱节段性失稳的主要原因[7],Abumik等[8]报道,要保持腰椎稳定性需要保留1/2 关节面才能保证脊柱稳定性,对骨性结构破坏过多,尤其是单侧关节突切除后,脊柱抗扭力的能力减弱,从而容易发生术后腰椎不稳,影响疗效。椎间盘术后复发,椎间不稳是基础,椎间隙变窄、后纵韧带皱褶、局部瘢痕组织增生压迫硬脊膜及神经根亦是原因之一,故在保证充分减压的情况下应尽量保持脊柱的稳定性。从稳定脊柱的观点出发,脊柱后柱骨性结构破坏后可考虑行椎弓根系统固定并植骨融合术,以提高手术远期效果。椎弓根内固定系统具有稳定脊柱功能单位和滑脱椎体复位的作用,现已广泛应用于临床。我科对腰椎间盘突出有潜在椎体不稳患者,在手术减压和髓核摘除的基础上,应用椎弓根内固定系统进行复位和固定,同时行椎间植骨,以提高融合率和稳定性。本手术利用椎板及棘突取下碎骨粒行CAGE内植骨,不需另外取骨,其操作简单,而且植骨位置邻近脊柱中柱,受屈- 伸应力的干扰较小,融合率高。有报道认为切除椎间盘的同时行植骨融合者较单纯切除椎间盘而不融合者效果好[9],这与本研究所得的结论有不一致之处,但本研究只是对近中期疗效的总结,确切的远期效果还有待于进一步观察和证实。

  椎间盘组织大部分甚至全部切除后,椎弓根内固定系统的撑持作用一方面可维持椎间隙高度,另一方面还可恢复后方纤维环及后纵韧带的张力,使椎间孔扩大,间接解除神经根的压迫,同时即刻增加腰椎的稳定性。椎间植骨融合增加了脊柱的长期稳定性,有利于预防腰椎术后失败综合征及术后复发。采用此术式术后脊柱能够获得即刻稳定,患者配戴简单支具即可早期下床行走,可明显减轻患者的痛苦。此术式的主要缺点为椎弓根系统和椎间融合器价格较贵,增加医疗费用。

  随着脊柱内固定技术及融合技术的发展,彻底减压后行病变节段固定及融合使得手术远期疗效得以大幅提升,避免了传统术式所致的减压不彻底及脊柱稳定性差等不足,腰椎间盘摘除加CAGE植骨椎间融合并联合椎弓根系统内固定术临床应用前景广阔。

【参考文献】
  1 Yeung AT,Tsou PM. Posterolateral endoscopic excision for lumbar disc herniation:surgical technique,outcome,and complications in307 consecutive cases. Spine,2002,27:722.

  2 宋焕瑾,刘淼,雷文黎,等. 骨刀开窗和刮除髓核手术治疗腰椎间盘突出症53 例临床研究. 中国骨与关节损伤杂志,2005,20(2):115.

  3 Carlsson A. Assessment of chronic pain. Part 1:aspects of the reliability and validity of the visual analogue scale. Pain,1983,16:87.

  4 刘志雄. 骨科常用诊断分类方法和功能结构评定标准. 北京:北京科学技术出版社,2005,321.

  5 赵定麟.现代脊柱外科学. 上海:上海世界图书出版公司,2006,694.

  6 刘凤英. 腰椎间盘突出症患者的腰椎稳定性分析. 中华实用中西医杂志,2005,18(20):1359-1360.

  7 马远征,胡明,薛海滨,等. 腰椎间盘突出症术后失稳的手术治疗. 中华骨科杂志,2004,24(9):534-537.

  8 Abumik,Panjabi MM,Kramer KM.Biomechanical evaluation of lumbay spinal stability after graded facetectomies.Spine,1990,15(20): 1142-1147.

  9 Nasca RJ,Montgomery RD,Moeini SM,et al.Intervertebral spacer as an adjunct to anterior lumbar fusion.Part Ⅱ.Six 2month implantation in baboons. J Spinal Disord,1998,11(2):136-141.

  

作者: 曹李华,张朝跃△,周永春 2011-6-29
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