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【摘要】 目的 探讨手部油漆枪击伤清创最佳时间的选择。方法 对可干燥类油漆枪击伤后按清创时间分两组，A组实行12h内急诊清创；B组实行急诊切开引流，12h后待油漆干燥后再行二期清创。不干燥类油漆（如环氧漆）枪击伤（本院无临床病历）后主张早期一律行一期彻底清创。结果 本院从2003年8月-2009年8月间共收治各种油漆枪击伤患者13例，A组6例，其中2例治疗效果较满意，4例效果差；B组7例治疗效果均满意。结论 对于可干燥类油漆枪击伤后不管是否有血管、神经损伤均实行急诊切开引流，12h后待油漆干燥再行二期清创。
【关键词】 手部；油漆枪击伤；清创时间；选择
［中图分类号］ R649.4 ［文献标识码］ B ［文章编号］ 1681102X（2011）01004003
手部油漆枪击伤发生率不是很高，但是伤后如得不到很好的处理，预后差，患者手部功能将出现严重的功能障碍，从而影响患者的生活质量。本院从2003年8月-2009年8月共收治油漆枪击伤患者13例，按清创时间早晚分A、B两组：A组行急诊清创包括本院治疗3例（2003-2005年），外院治疗后来本院就治3例；B组行急诊切开引流，二期清创，共7例。A组有4例出现较重的功能障碍，2例出现较轻的功能障碍；B组7例均只是出现较轻的功能障碍。
1 临床资料
1.1 一般资料 本院从2003年8月-2009年8月共收治油漆枪击伤患者13例，全部为男性，均为可干燥类油漆枪击伤，枪眼于掌侧，年龄最小18岁，最大42岁，平均30岁。按清创时间分成两组。A组急诊清创最早3h，最晚6h，平均4.5h；二期清创最早2天，最晚5天，平均3.5天。B组急诊切开引流最早2h，最晚5h，平均3.5h；二期清创最早18h，最晚24h，平均21h。
1.2 手术方式 均在臂丛麻醉下手术治疗。A组中本院3例患者在6h内急诊清创，麻醉成功后，不驱血上止血带，根据枪眼及X线中油漆显影区切开皮肤及各腔隙，显露油漆，术中用生理盐水、新洁尔灭、稀释碘伏、干纱布、松节油等方法擦拭，探查血管及神经，切除沾染油漆的组织，反复多次冲洗伤口，不予缝合，伤口深处放置引流条，包扎伤口，术后X线检查仍见残余油漆，2～5天后再次清创，但残余少量油漆已与正常组织分界不清，术中清除大量沾染油漆的组织，冲洗伤口，缝合，包扎。外院转入本院3例病例清创时见油漆且粉末状散布在组织中，组织明显水肿，部分有坏死，切开时有淡黄色液体流出，予以清除残余油漆及坏死组织，冲洗，放置引流条。B组7例均来院后立即在臂丛麻醉后根据枪眼及X线中油漆显影区切开皮肤及各腔隙，充分显露油漆后，伤口不予缝合，直接包扎，12h后待油漆干燥后再在臂丛麻醉下行清创术，术中夹出大块的油漆，小部分油漆与正常组织完全混合在一起的，给予切除，探查神经血管，在显微镜下剥除血管及神经的外膜，清创组织中细小的油漆块，再冲洗伤口，缝合，放置引流条，包扎。
1.3 应用解剖［1］ 手部的筋膜间隙分为掌侧的鱼际间隙及掌中间隙，背侧的皮下间隙及筋膜下间隙。各间隙是潜在性疏松结缔组织间隙，由于筋膜隔往往并不完整，腱鞘、筋膜间隙间彼此相通连，且通过腱鞘、腕管与前臂相通，故油漆枪击伤后油漆易进入腱鞘、各间隙及通过腕管进入前臂部。指掌侧总神经、指神经、指掌侧总动脉及指动脉均分布于指屈肌腱两侧，油漆对神经及血管的直接损伤及毒性反应引起的间接损伤均易造成血管神经的损伤。
2 结果
A组：其中1例为手掌、手背大量油漆枪击伤，手掌及手背均一期行清创术，因油漆未干，难于清除干净，经多次清创均未彻底清除，后手背皮肤有坏死，再行皮瓣修复，后有肌腱粘连，出现指伸屈功能障碍，当时指末梢皮肤感觉差，1年后皮肤感觉仍差。1例本院患者油漆位于手指及手掌侧均有大量油漆，术中示指双侧指动脉均有损伤者，术后1年屈指功能稍受限；末梢皮肤感觉减退；另1例油漆局限于手指者，术后1年出现伤指末梢皮肤感觉减退。另3例来本院时已急诊清创多次，患手明显肿胀，各指皮肤无感觉，手掌皮肤感觉减退，伸屈指功能障碍，再在我院行清创术，术后患手屈指功能障碍，皮肤及皮下组织硬化，手部功能基本丧失，1年后仍屈伸指及皮肤感觉消失； B组7例，油漆主要位于掌侧的2例，手部功能有轻度屈指功能受限，末梢皮肤感觉差，1年后屈伸指稍受限，皮肤感觉减退。油漆主要位于背侧的1例，术后轻度皮肤感觉障碍，1年后皮肤感觉基本正常，油漆局限于手指的2例，末梢皮肤感觉差，1年后感觉正常。2例手背、手掌均有大量油漆，有神经血管损伤，均出现末梢皮肤感觉消失，1年后感觉减退，只有轻微屈指功能受限。其中1例因枪眼位于第二指蹼部，皮肤内均有油漆，致使此处约有1cm×2cm皮肤糜烂，后经过换药等处理后愈合。
3 讨论
3.1 油漆枪击伤的特点 所谓高压油漆枪击伤是指油漆通过高压喷枪击入人体内的异物伤，油漆枪击伤具有以下特点：（1）手外伤多见；（2）油漆进入人体时压力高，致使油漆在人体的腱鞘、筋膜间隙，肌间隙内广泛扩散；（3）人体的血管、神经都在腔间隙内行走，致使油漆对血管、神经造成直接损伤；（4）油漆均有毒性，油漆在人体内不但有毒性损伤，而且有过敏性损伤；（5）油漆种类繁多，稀释剂也繁多，且均有毒性，不可以在人体内组织上清洗油漆；（6）油漆为胶冻状，不溶于水，易与组织粘连，早期清创难度大；（7）术中伤口内油漆不易被生理盐水、新洁尔灭、松节油等擦洗干净；（8）油漆在物体上的干燥时间［2］：湿度20°C时，表干2～4h，实干12～14h；温度在30℃时，表干1～2h，实干8～16h，人体体温在36℃～37℃之间，但人体无空气流通，有水分，所以油漆在人体内的干燥时间不太清楚（未做动物实验）。
3.2 油漆枪击伤术中体会［3，4］ （1）术中探查神经均未见断裂，出现神经损伤均为油漆毒性反应或过敏性反应引起。（2）早期油漆未干时清创，术中切除粘有油漆的组织后，有油漆的组织与清创后的组织一有接触又会沾染油漆，使油漆沾染面积增大。（3）术中不能彻底清除油漆，血管、神经周围仍有大量油漆残存，油漆的毒性反应仍未能得以解决，故早期清创不能解决油漆对组织的继续损伤。（4）如血运正常的情况下，对可干燥类油漆枪击伤后不管是否有血管、神经损伤均实行一期切开减压引流，使油漆的毒性反应及过敏性反应产生的渗出物流出体外降低油漆在组织中的压力及减少毒性反应，12h后待油漆干燥再行二期清创，油漆均已变成固态，术中大部分油漆块均已与正常组织分离，能直接用止血钳夹出，易取出。（5）未干时在显微镜下清创血管神经周围均见大量油漆粘附，剥离血管、神经外膜后其他部位油漆又粘于神经上；干燥后在显微镜下清除血管、神经周围的油漆时，剥离血管及神经外膜后油漆完全清除干净，不会出现如上情况。（6）干燥后清创时油漆较大、较多时在肉眼下可直接用止血钳夹出，余下的小油漆及神经血管周围的油漆在显微镜下彻底清除，一次清创基本能彻底清除，得以减少清创次数，从而减少因手术过多带来的手术损伤。（7）如出现双侧指动脉断离，手指成活得不到保障时，可一期局部清创再行血管吻合术。（8）如入院时已经有12h以上，切开引流时见油漆已基本凝固时，可一期行清创术。（9）对于不干燥类油漆枪击伤还是主张早期一律行一期彻底清创。
常规人体异物伤的清创时间是越早越好，一般是伤后12h内，最佳时间是8h内，高温季节清创时间要进一步缩短，清创时间早主要是考虑伤口细菌感染的发生几率，但对于油漆枪击伤清创考虑的主要是油漆的毒性反应、术后的功能、油漆的清除三方面，对油漆清创时间选择，本院根据油漆枪击伤的特点、油漆的特性、手术当中的经验及A、B两组之间的比较后发现，早期清创出现屈伸指功能障碍的程度比后期清创明显严重，神经损伤因与油漆的毒性损伤不能解决而无较大的差异。
对于可干燥类油漆枪击伤后不管是否有血管、神经损伤均实行急诊切开引流，12h后待油漆干燥再行二期彻底清创。
【参考文献】
1 顾玉东,王澍寰,侍德,等.手外科学.上海：上海科学技术出版社,2002：7-10；42-67.
2 上海开林造漆厂. 船舶漆产品说明书.
3 陈士同,肖典明,华计根.手部油漆枪击伤的特点与治疗经验体会.中华现代外科学杂志,2006,17:1438-1439.
4 徐进,丁任,唐献忠.高压油漆喷松致手部伤1例.中华手外科杂志,2007,23（6）:332.
（本文编辑：黄 杰）