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【摘要】 目的 探索电视胸腔镜手术治疗外伤性血气胸的临床应用。方法 2002年2月-2010年11月应用电视胸腔镜手术治疗外伤性血气胸55例。结果 55例患者电视胸腔镜手术均获成功，无术中并发症，无手术死亡，治疗效果满意。结论 电视胸腔镜手术具有切口小、不加重原有损伤、术后恢复快、疼痛轻、符合美容要求等优点。减少了外伤性血气胸患者手术前观察时间，为患者开胸探查提供了确切依据，改变了传统的经胸腔闭式引流观察漏气、出血量后再决定手术与否的经典模式。
【关键词】 电视胸腔镜手术；外伤性血气胸
［中图分类号］ R655 ［文献标识码］ B ［文章编号］ 1681102X（2011）01003702
电视胸腔镜手术（Video - assisted ThoracicSurgery，VATS） 近年来已经广泛应用于胸心外科疾病的诊断与治疗，已成为胸部微创外科的代表性手术，是胸外科发展的方向［1］。我院于2002年2月-2010年11月应用电视胸腔镜手术治疗外伤性血气胸55例，取得满意的临床效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组55例，其中男39例,女16例;年龄15～55岁，平均34岁。开放性血气胸41例，闭合性14例。左侧33例，右侧19例，双侧3例。刀刺伤43例，交通事故伤8例，高处坠落伤4例。45例胸部CT检查示中-大量胸腔积血，10例床边胸片、B超检查示胸腔积血，胸腔穿刺抽出不凝血。
1.2 方法 本组均采用双腔气管插管、健侧单肺通气、静吸复合全麻。取健侧标准侧卧位，双侧血气胸先侧卧位探查治疗一侧后变换体位，再探查治疗另一侧。胸腔镜套管（trocar）位置选腋中线第7、8肋间作为探查孔，也是常规放胸管的位置，另取腋前线第3或第4肋间、腋后线第4或第5肋间作为操作孔，切口长度为1～2.5cm，尽量不要将套管经创口放置。进胸后首先清除胸腔内积血及血凝块，但应注意在靠近心脏、大血管走行处应小心移除血凝块，避免发生不可控制的出血。依次探查心脏、纵隔、大血管、肺、胸壁、膈肌，确定出血部位，心脏、纵隔、大血管损伤出血需中转开胸；肺裂伤可直接缝合或胸腔镜直线切割缝合器（Endo-GIA45）缝合修补止血；胸壁、膈肌出血应用钛夹、电凝或缝扎止血；凝固性血胸可用吸引器或者卵圆钳夹碎血凝块后清除。止血满意后行注水膨肺检查有无继续出血及漏气。于探查孔置胸腔引流管，48～72h拔管。
2 结果
本组手术经过顺利，无手术死亡，术中中转开胸6例，其中1例为严重肺贯通伤，1例为严重胸膜粘连，4例为膈肌裂伤。55例外伤性血气胸病人中，40例为肺组织裂伤，其中31例直接缝合止血，8例以胸腔镜直线切割缝合器 （Endo-GIA45） 缝合修补止血，1例因严重肺贯通伤中转开胸行肺叶切除。8例肋间血管出血采用电凝、钛夹止血，2例肋间血管出血、1例胸廓内血管出血行辅助小切口缝扎止血，4例膈肌裂伤出血缝扎止血。凝固性血胸6例，均在电视胸腔镜下清除血凝块。手术时间60～140min，胸腔内清除积血500～3000ml。24～48h复查床边胸片提示肺复张良好，胸腔内无积血积气。术后48～72h拔除胸腔闭式引流管，住院时间5～10天。全组病例无手术死亡，无胸膜腔感染、复张性肺水肿等并发症发生。
3 讨论
外伤性血气胸多由肺组织裂伤、胸壁血管损伤、心脏或大血管损伤等原因所致，部分合并两处以上损伤。传统的治疗方法是清创缝合及行胸腔闭式引流术，引流血量每小时超过200ml，持续3h以上者行开胸探查。笔者认为，估计失血量超过500ml，持续漏气，即应行VATS探查，明确出血点和处理胸腔内积血，可以阻止胸腔内血块纤维化的形成和降低脓胸的发生率［2］。且电视胸腔镜手术具有视野开阔、影像清晰、手术创伤小、无须切断背部肌肉与神经、术后疼痛轻,有利于呼吸、循环的恢复、不影响外形美观和上肢的活动等优点［3］。只要患者血流动力学稳定，可首选电视胸腔镜手术探查。
表浅的肺组织裂伤出血可采取重叠褥式缝合止血，缝合止血失败或者裂口相对较大的肺裂伤，可采用胸腔镜直线切割缝合器（Endo-GIA45）修补，达到迅速有效止血的目的。严重的肺组织贯通伤不能缝合修补者需行肺叶切除术；胸壁血管损伤包括肋间血管、胸廓内血管损伤，可先用钛夹、电凝止血或缝合止血，若达不到止血目的，可采用辅助小切口缝扎止血；双侧外伤性血气胸需明确判断哪一侧出血量较多、病情严重，病情轻的一侧先行胸腔闭式引流观察，病情较重的一侧行电视胸腔镜手术探查止血；凝固性血胸有进一步形成脓胸的可能，也有血凝块机化、纤维化，形成胸膜纤维板压迫肺组织的可能。电视胸腔镜处理凝固性血胸操作简单、安全、快捷、有效，与传统手术比较有明显优势；心脏大血管损伤因多为致命性大出血需及时开胸止血。
电视胸腔镜手术治疗外伤性血气胸是可行并且安全的手术方法，但与开胸手术相比，它对操作者的技术要求更高。操作者胸腔镜技术的熟练程度是影响术中、术后并发症的主要因素。通过各种学习途径提高胸腔镜操作水平，是减少并发症的关键。
电视胸腔镜手术对外伤性血气胸的诊断、治疗有重要价值，减少了外伤性血气胸患者手术前观察时间，改变了传统的经胸腔闭式引流观察胸腔漏气、出血量后再决定是否手术的经典模式［4］。笔者认为，对肺功能不全、无法耐受单肺通气的患者，不能采用电视胸腔镜手术探查。另外，应根据手术操作者的经验、熟练程度及病情，合理掌握适应证。对于大量血胸（＞500ml/h）伴休克，经快速输血补液无明显缓解，术前根据损伤部位及机制、胸部X线片、CT检查怀疑有心脏及大血管损伤、气管、支气管、食管损伤、心包填塞、外伤性膈疝合并腹腔脏器破裂出血等，术中探查有不能控制的出血、胸腔内广泛粘连、胸腔镜下处理困难的患者应及时选择开胸手术或辅助胸部小切口，以免贻误抢救治疗时机。
【参考文献】
1 王俊.胸腔镜和纵隔镜手术图谱.北京：人民卫生出版社，2003：5-6.
2 何建行. 微创胸外科手术与图谱. 广州：广东科技出版社，2005：72-74.
3 陈海涛，陈中元，任健，等. 电视胸腔镜手术在胸部疾病中的应用探讨.上海医学，2002,25 （9） :578.
4 林少霖,王正,李标,等.电视胸腔镜手术处理血胸的利弊分析.中国微创外科杂志，2002,2:305-306.
（本文编辑：齐 永）