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【摘要】 目的 总结肝囊型包虫病465例手术治疗的经验。方法 对2004-2010年收治的465例肝囊型包虫病患者的临床资料进行回顾性分析。结果 其中147例行包虫外膜内外囊切除的根治性手术，315例行内囊摘除、外囊内翻缝合或大网膜填塞缝合囊腔关闭术，3例行右下肺切除＋膈肌修补＋内囊摘除＋外囊内翻缝合引流术，所有病例均临床治愈。结论 外科手术是肝囊型包虫病的主要治疗方法，根据包虫大小、发生部位、数目及医生的经验采用包虫外囊完整摘除的根治性手术，内囊摘除、外囊内翻缝合或大网膜填塞缝合囊腔关闭术等均为治疗肝囊型包虫病的有效方法。
【关键词】 肝脏；细粒棘球蚴病；内囊摘除术；外膜内外囊切除术
［中图分类号］ R532.32 ［文献标识码］ A ［文章编号］ 1681102X（2011）01001602
Surgical treatment of experience on scrotiform liver echinococcosis（465 were reported）
REN Li, WANG Hai-jiu, FAN Hai-ning, et al.Hepatobiliary Surgery , Affiliated Hospita1 of Qinghai University, Xining 810001, China
［Abstract］ Objective To summary the surgical treatment of experience on 465 cases of scrotiform liver echinococcosis.Methods 465 scrotiform liver echinococcosis were analyzed retrospectively in 2004 to 2010 years.Results There are 147 paitents were hydatid outer membrane inside bursa excision of radical surgery, 315 paitents were internal capsule excision, the sacturn suture or omental stuffiness suture cysts lined closed, 3 paitents were lower right pneumonectomy + diaphragmatic repair + internal capsule excision + outside sacturn suture drainage, all cases were clinically cured.Conclusion Surgery is the main treatment for scrotiform liver echinococcosis, according to hydatid size, location, number and the experience of the capsule complete excision hydatid radical surgery, internal capsule excision, the sacturn suture or omental stuffiness suture cysts lined closed, all are the effective methods for the treatment of scrotiform liver echinococcosis.
［Key words］ liver；echinococcus granulosus disease; internal capsule excision；hydatid outer membrane inside bursa excision
包虫病是人、畜共患的寄生虫病，流行于世界各畜牧业发达地区。在我国的22个省和自治区已经发现有在当地感染的包虫病患者，其中以新疆、青海、西藏、甘肃、宁夏、内蒙古、四川等西部地区的农村和牧区流行比较严重［1］。人肝包虫病的感染率在3.1%～31.5%，患病率在0.5%～5.0%。本病可发生在任何年龄和性别，以20～40岁最多见。确诊后手术治疗为疾病首选［2］。我院自2004-2010年采用不同手术方法治疗肝囊型包虫病465例，现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 本组男296例，女169例；年龄8～76 （平均42.5）岁，20～40岁者367例。以农、牧民为主，占92.5%。病程为1个月至20余年。本组病例中176例无任何不适主诉，仅在正常体检或检查其他疾病时无意中B超发现肝脏囊性或囊实性占位，进一步检查诊断为肝包虫病；既往检查发现未行特殊治疗者32例；因上腹包块伴腹部隐痛或胀痛就诊者228例；以胆道梗阻症状就诊者12例；以急性弥漫性腹膜炎为首发症状者2例；以咯胆汁及粉皮样物就诊3例（支气管-肝包囊瘘）；以包虫内囊摘除术后复发就诊12例。包虫囊肿小者为4cm×3cm×3cm，最大者达28cm×30cm×34cm，合并钙化62例。包虫囊肿位于肝右叶346例，肝左叶84例，多发者35例。
1. 2 辅助检查及诊断 全部病例B超及上腹CT检查均发现肝脏有单发或多发的囊性或囊实性占位，CT多能见到明显的 “浮萍征”或边缘钙化；间接血凝试验327例呈阳性反应，阳性率70.3%；血常规示嗜酸性粒细胞增高者315例。根据临床表现、体征及辅助检查本组465例均在术前诊断为肝囊型包虫病。
1. 3 治疗方法 本组均行手术治疗，包括：（1） 外膜内外囊切除术147例；（2）内囊摘除、外囊内翻缝合或大网膜填塞缝合囊腔关闭术315例；（3）右下肺切除＋膈肌修补＋内囊摘除＋外囊内翻缝合引流术3例。
2 结果
2.1 治疗结果 所有病例均临床治愈，无死亡病例。外膜内外囊切除术病例组术后并发胆漏2例，带管3个月后拔除；内囊摘除术组结合美兰试验［3］处理，仅并发胆漏2例，带管2周后拔除。住院时间12～28天，平均17天。经随访1～5年未发现原位复发或死亡病例。
2.2 术后并发症及处理 本组观察到的主要并发症为：术后切口感染、脂肪液化15例，经抗感染、换药后治愈；胆瘘4例，分别带管引流2周～3个月后治愈；右侧胸腔积液，右下肺炎38例，经抗感染、雾化、对症治疗后治愈。
3 讨论
肝包虫病又称肝棘球蚴病，是棘球绦虫的幼虫寄生在人体肝脏引起的疾病。该病可分为由细粒棘球蚴引起的囊型包虫病和由多房棘球蚴引起的泡型包虫病两型。包虫传染的主要途径是消化道，虫卵被吞咽后，在十二指肠内孵化为六钩蚴而吸附于小肠黏膜上，然后进入门静脉系统，随血流迁移流注入肝、肺及身体的其他脏器，大部分变化的六钩蚴被阻留在肝脏这第一道关，故大多表现为肝包虫病。结合牧区生活史及动物宿主狗、羊等的接触史，肝区不适或出现肝区包块，间接血凝试验，以及B超、CT等影像学检查基本可明确诊断肝包虫病［4］。
外科手术是肝包虫病治疗的基本方法，而针对无法手术治疗的患者或具有明显手术禁忌证者可选用阿苯达唑药物治疗，但疗效仍不尚明确。囊型肝包虫病的手术治疗自以往的内囊摘除、大网膜填塞、外囊内翻缝合、局部肝切除等方法，发展到目前的根治性切除（外膜内外囊切除术）为主，经历了一百余年的时间，其中内囊摘除术具有操作简单，疗效可靠的优点，目前仍在临床广泛应用。其手术要点：（1）穿刺明确包虫是否合并感染及胆漏；（2）彻底清除内囊，高渗盐水或双氧水处理，保证杀灭头节及子囊；（3）仔细观察结合美兰试验寻找胆漏部位缝扎，避免术后胆漏；（4）尽可能的减小囊腔，充分引流。本组315例行内囊摘除术均获良好效果。但此术式由于保留有残腔，不可避免地会增加残腔并发症如感染、积液、胆漏的发生率，同时，还存在术中过敏及术后复发的风险。彭心宇等［5］报道了改进外囊完整剥除术（外膜内外囊切除术），将外囊完整从肝组织剥除，认为可达到消灭残腔，避免感染及胆瘘并发症，从根本上杜绝复发和胆瘘原因。与既往采用的肝切除术式相比，其手术风险低、出血少、操作相对简单。此术式的要点在于必须寻找到正确的包虫外囊与肝脏之间的间隙并沿此间隙分离、剥除。本组行外膜内外囊切除术147例，无1例发生残腔积液或残腔感染及原位复发，极大降低了术后残腔并发症的发生率及原位复发率。但2例出现术后胆漏，考虑与术中分离外膜下间隙不确切有关。
本组中3例为支气管-肝包囊瘘，均采用右下肺切除＋膈肌修补＋内囊摘除＋外囊内翻缝合引流术。效果良好，无残腔积液、感染及胆漏等并发症，术后仅出现右侧胸腔积液及肺部感染，抗感染、对症治疗后均临床治愈。而本文对无法行根治性切除的复杂肝包虫病55例，针对术中可能遗漏隐性胆漏的情况，行内囊摘除后采用经胆总管注射美蓝稀释液的方法观察残腔胆漏情况，并根据观察结果给予相应缝扎处理，结果全部病例术后均未发生胆漏，短期内拔管，明显降低了内囊摘除术后残腔并发症的发生率。此方法操作简单易行，值得临床推广。
【参考文献】
1 肖占军.国内肝包虫诊疗现状.肝胆外科杂志，2002，10（5）：394-395.
2 许隆祺.我国西部地区重大寄生虫病的危害及对防治工作的思考.中国寄生虫病防治杂志，2002，15（1）：1-3.
3 任利，秦伟，邓勇，等. 美蓝试验在复杂肝包虫内囊摘除术中的应用.腹部外科杂志，2009，22（2）:110-111.
4 吴在德，吴肇汉.外科学.北京:人民卫生出版社，2008：518.
5 彭心宇.肝包虫病的外科治疗新观点.中国实用外科杂志，2003，23（11）:651.
（本文编辑：黄 杰）