腹腔镜联合胆道镜等离子动力碎石术治疗肝内外胆管结石

【摘要】  目的 探讨腹腔镜联合胆道镜等离子动力碎石术（联合组）治疗肝内外胆管结石的方式。方法 从2009年10月-2010年8月联合组19例与同期行开腹手术的22例（开腹组）患者进行临床资料比较。结果 在胃肠功能恢复时间及住院时间方面，联合组明显优于开腹组（t=6.362,P＜0.05，t=11.116,P＜0.05）；两种方法的近期并发症差异无显著性（P>0.05）。结论 腹腔镜联合胆道镜等离子动力碎石术在治疗肝内外胆管结石方面，具有创伤小、恢复快、并发症少、安全有效的优点。

【关键词】  肝胆管结石；腹腔镜；胆道镜；等离子动力

［中图分类号］  R657.4+2        ［文献标识码］  A        ［文章编号］  1681102X（2011）01001303
Laparoscope combined  choledochoscope plasmakinetics for the treatment of  hepatobiliary  calculi
LI Xin-feng，WANG Gao-Xiong，HUANG Tian-cong,et al.Department of Hepatobilliary  Surgery,  The  Affiliated  Second  Hospital,  Fujian Medical University, Quanzhou  362000,  China
［Abstract］  Objective  To explore the differences between laparoscope combined with choledochoscope plasmakinetics  and open operation in the treatment of intrahepatobiliary and extrahepatobiliary calculi.Methods  The clinical data of 41 consecutive patients with intrahepatobiliary and extrahepatobiliary calculi who received  treatment from October 2009 to August 2010 were retrospectively analyzed. Laparoscope combined with choledochoscope plasmakinetics was applied to 19 patients（combined group） ,whereas open operation was applied to the rest 22 patients（operation group）.Hospital stay and complications have been analyzed.Results  The recovery of gastroentestine，hospital stay of the patients who were treated by combined group were much shorter than the ones were treated by operation group（t=6.362,P＜0.05，t=11.116,P＜0.05）.Conclusions  Laparoscope combined with choledochoscope plasmakinetics is proved safe and worth promoting.
［Key words］  hepatobiliary calculi；laparoscope；choledochoscope;plasmakinetics

    在探讨微创技术治疗肝内外胆管结石中，腹腔镜联合胆道镜的方法已在国内多家医院开展。本研究对2009年10月-2010年8月施行的腹腔镜联合胆道镜等离子动力碎石术治疗肝内外胆管结石19例并与同期开腹手术的22例进行临床资料比较，报道如下。
1  资料与方法
1.1  病例选择  （1）胆囊结石并肝内外胆管结石；（2）B超或CT提示胆总管结石直径不大于1.5cm；（3）无碘剂过敏史；（4）无腹腔手术病史等因素；（5）血清总胆红素＜200μmol/L、凝血功能正常。
1.2  一般资料  应用腹腔镜、电子胆道镜及国产DLZ-I型等离子碎石系统治疗肝内外胆管结石41例，其中男18例（24～78岁，平均48.3岁），女23例（31～76岁，平均42.2岁）。19例患者行腹腔镜联合胆道镜等离子碎石术（联合组），22例患者行开腹治疗（开腹组）。
1.3  方法  以“四孔法”在胆囊切除后穿刺确认胆总管，电凝钩切开胆总管，以剑突下孔1cm trocar套管置入胆道镜，向下观察十二指肠乳头是否开闭、有无结石；向上观察左右肝内胆管结石分布情况，对小的结石用取石网篮取出，大的通过等离子动力碎石电极经胆道镜直抵结石，离开胆管壁，一般结石在1cm内可在网篮下取石，大于1cm 者可在碎石后取出，T管及腹腔引流管可分别从两个0.5cm trocar孔引出。
1.4  观察指标  比较两组患者术后胃肠功能恢复时间、平均住院时间、手术时间及出血量。两组患者住院时间不包括出院后携带T管时间。比较两组患者术后近期发生胆瘘、胆道残余结石、切口感染、腹腔内感染及消化道出血的发生率。
1.5  统计方法  采用SPSS10.0统计软件进行数据处理，平均胃肠道功能恢复时间、平均住院日、手术时间及出血量的比较采用t检验的方法，并发症发生率的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有显著性。
2  结果
详见表1、表2。
联合组术后平均胃肠功能恢复时间为（32±11）h,开腹组为（50±6）h,两者比较差异有显著性（t=6.362,P＜0.05）；联合组平均住院时间为（7±3）天,开腹组为（16±2）天，两者比较差异有显著性（t=11.116,P＜0.05）。术后两组近期并发症发生率差异无显著性（P＞0.05）。
表1  两组患者治疗情况比较   （x±s）
                                  

组别        例数      手术时间（min）     出血量（ml）     住院时间（d）    胃肠功能恢复（h）                              
联合组     19       210±15          132±26            7±3             32±11                                       
开腹组     22       146±8           181±11            16±2            50±6                                           
 t      16.664             7.645            11.116            6.362
 P                   <0.05    <0.05    <0.05          <0.05

表2  两组患者手术并发症发生率  （例）

组别         例数        胆瘘       胆道残余结石      切口感染      腹腔残余感染        消化道出血        总计   
联合组        19        7             14              1               1                 1                24              
开腹组        22        3             20              7               5                 2                42             
χ2                  2.997           2.136           3.043            1.287            0.017              0.44   
P                   ＞0.05           ＞0.05           ＞0.05            ＞0.05            ＞0.05             ＞0.05                 

3  讨论
腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic cholecystectomy，LC）是目前外科治疗慢性胆囊炎的金标准；在胆囊结石的患者中有10%～20%合并肝内外胆管结石［1］，自1991年Stoker等成功完成首例腹腔镜胆囊切除胆总管取石术后［2］，胆囊结石合并胆总管结石的治疗模式也发生了质的转变，既从开腹手术逐渐向微创化治疗发展［3］。但是，由于腹腔镜下胆总管探查要求术者有娴熟的腹腔镜下缝合技术［4,5］，目前很多医院在治疗合并胆总管结石的慢性胆囊炎仍以开腹手术为主。鉴于开腹手术创伤较大、住院时间长及并发症较多，使得外科医生们需要认真的深思，而腹腔镜联合胆道镜技术在临床上的应用，将有助于解决此困惑。本研究结果显示，联合组术后胃肠功能恢复时间及住院时间较开腹组明显缩短（分别为t=6.362,P＜0.05，t=11.116,P＜0.05），切口感染及腹腔残余感染明显减少，也无需顾虑到术后肠粘连的发生，真正体现了微创技术的优势。由于腔镜下的胆总管缝合技术较难掌握，故早期的手术时间较长，有超过210min的记载，随着缝合技术的成熟掌握，甚至有短于开腹的例子，故两项手术时间比较临床意义不大。笔者认为：（1）对于部分炎症较重、张力大的胆囊，为了尽量避免中转开腹，采用先胆总管切开取石同时减少胆囊压力的方法，将无张力的胆囊做牵引，使操作更为方便；（2）取尽结石是肝内外胆道结石治疗原则［6］，但遇到手术时间将超过4h或2、3级胆管以上的残余结石，可在去除T管时经瘘道二次取石，不需住院。结石在1cm以下均可术中由取石网篮取出，超过1cm者可行碎石术，术中应保持视野的清晰，电极对准结石，可减少治疗中的胆道出血；（3）超过1cm的胆总管下段结石，有时可通过剑突下孔由开腹器械胆道取石钳取出；（4）需要注意的是胆道镜或取石网篮需确切通过Oddis括约肌，而胆总管的缝合不必强调在T管注水下不渗漏；（5）由于双镜手术对组织干扰少［7］，产生的窦道时间长，故拔管时间应在6周后。
随着腹腔镜联合胆道镜等离子动力碎石技术的日益成熟，将这两种技术很好的结合，在治疗肝内外胆管结石都能够取得满意的效果，本方法具有创伤小、恢复快、并发症少、安全有效的优点，且有望逐步取代开腹手术。

【参考文献】
  1 Schirmer BD，Winters KI，Edlich RF. Cholelithiasis and cholecystitis. J Long Term Eff Med Implants,2005,15（3）：329-338.
2 Stoker ME，Leveilee RJ，McCann JC Jr，et al. Laparoscopic common bile duct exploration. J Laparoendosc Surg，1991，1：287-293.
3 蔡秀军.腹腔镜在腹部外科应用的现状及发展方向.中华医学会杂志，2005，85：145-148.
4 Wani MA，Chowdri NA，Naqash SH，et al. Primary closure of the common duct over endonasobiliary drainage tubes.World J Surg，2005，29：865-868.
5 Ha JP，Tang CN，Siu WT，et al. Primary closure versus T-tube drainage after laparoscopic choledochotomy for common bile duct stones.Hepatogastroenterology，2004，51：1605-1608.
6 张文兴,方恩.腹腔镜与胆道镜联合治疗肝内外胆管结石126例报告.中国内镜杂志,2004,4（4）:37-38.
7 秦明放，张晓东，李文，等.腹腔镜联合内镜胆总管探查术.中华消化内科杂志，2000,17：71-73.

（本文编辑：齐 永）