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【摘要】 目的 探讨内镜、腹腔镜治疗胆源性胰腺炎的方法及其时机。方法 对我院2005年1月-2009年12月急诊行“两镜”手术治疗及急诊开腹胆囊切除+胆总管切开取石+胆道镜探查术的132例胆源性胰腺炎患者的临床资料进行回顾性分析。结果 急诊内镜下乳头括约肌切开（endoscopic sphincterotomy，EST）+网篮取石+鼻胆管引流（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）的治疗后，择期行腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopy cholecystomy，LC ）血淀粉酶恢复正常的时间较短为（5.3±2.6）天；急诊开腹胆囊切除+胆总管切开取石+胆道镜探查术的血淀粉酶恢复正常的时间较长为（8.7±3.2）天。结论 胆源性胰腺炎的梗阻型以“两镜”（十二指肠镜和腹腔镜）治疗为首选；ENBD和EST+网篮取石宜在发病的早期进行，最好是确诊后的48h以内，72h后不适宜采取。
【关键词】 胆源性胰腺炎；内窥镜；腹腔镜；手术时机
［中图分类号］ R657.5+1 ［文献标识码］ A ［文章编号］ 1681102X（2011）01001003
Treatment of duodenoscopy and laparoscopy in gallstone-pancreatitis
ZOU Shan-gui，WANG Yu，ZHANG Xiang-cheng，et al．Department of Hepatobiliary Surgery，the No.1 Hospital of Pingdingshan, Pingdingshan 467000，China
［Abstract］ Objective To study the way and opportunity of duodenoscopy and laparoscopy in gallstone-pancreatitis．Methods The clinical data of 132 cases of gallstone-pancreatitis treated with surgical operation and duodenoscopy and laparoscopy operation from January 2005 to December 2009， were retrospectively analysed．Results In 132 cases of gallstone-pancreatitis treated with different methods，emergency endoscopic nasobiliary drainage，then laparoscopy cholecy-stectomy and emergency endoscopic sphincterotomy+remove stones+ENBD，the amylase of blood returned to normal was the faster（5.3±2.6）d；emergency cholecystectomy+choledochotomy remove stones+choledochoscopy expedition， the amylase of blood re-turned to normal was the slower（8.7±3.2）d．Conclusion The first choice is treatment with duodenoscopy and laparoscopy in obstructive gallstone-pancreastitis；endoscopic nasobiliary drainage and endoscopic sphincterotomy+basket of remove stones should be done earlier，the best opportunity is in 48 hours．It should not be done after 72 hours；laparoscopy cholecystectomy can be done after 3-4 weeks when the condition of patient is in stabilization．
［Key words］ gallstone-pancreatitis；endoscopes； laparoscopy；opportunity of operation
急性胆源性胰腺炎是急性胰腺炎病因分类中的一种特殊类型［1］，临床上占相当大的比例。有关该病的治疗方法、手术时机，近年来随着内镜、腹腔镜治疗手段的介入也在悄然发生变化。本研究回顾性分析我院2005年1月-2009年12月急诊行“两镜”手术治疗及急诊开腹胆囊切除+胆总管切开取石+胆道镜探查术的132例胆源性胰腺炎患者的临床资料，以探讨急性胆源性胰腺炎的有效治疗方法和手术时机。
1 资料与方法
1．1 一般资料 132例患者中，男78例，女54例；年龄20～81岁，平均51.2岁。疾病类型：急性胰腺炎，有胆囊泥沙样结石41例、胆囊多发性颗粒结石25例、胆总管多发性结石27例、胆总管单发性结石18例、胆囊胆总管复合性结石18例、十二指肠乳头水肿及Vater壶腹部纤维性狭窄3例。诊断标准符合中华医学会外科学会胰腺学组1996年第二次治疗方案。
1．2 治疗方法 132例急性胆源性胰腺炎中，行急诊开腹胆囊切除+胆总管切开取石+胆道镜探查术72例，急诊内镜下乳头切开（EST）+网篮取石+鼻胆管引流（ENBD）后择期（1～2周）行腹腔镜胆囊切除术（LC）60例。
2 结果
132例胆源性胰腺炎经不同方法治疗后，有2例转为重症胰腺炎（占1.52％），治愈率为98．48%。在132例胆源性胰腺炎的两种方法治疗过程中，急诊行EST+取石+ENBD后择期行LC的治疗，血淀粉酶恢复正常的时间较短为（5.3±2.6）天；急诊行开腹胆囊切除+胆总管切开取石+胆道镜探查术的血淀粉酶恢复正常的时间较长为（8.7±3.2）天。见表1。
表1 胆源性胰腺炎患者治疗方法与血淀粉酶恢复正常的情况
治疗方法 例数 血淀粉酶回复正常平均天数（d）
急诊开腹胆囊切除+胆总管切开取石+胆总管探查 72 8.7±3.2
急诊EST+取石+ENBD后择期LC 60 5.3±2.6
3 讨论
急性胰腺炎（acute pancreatitis,AP）常伴胆道系统疾病，包括胆石症、胆系感染或胆道蛔虫等，这种因胆道疾病引起的急性胰腺炎称之为急性胆源性胰腺炎（acute biliary pancreatitis，ABP）。ABP占胰腺炎年发病人数的15％～50％，死亡率高达20％～35％。而胆结石是本病的主要原因（50％）［2］。由于主胰管与胆总管下端汇合成共同通道的解剖学特点，在细小结石梗阻于共同通道的远端或种种原因有十二指肠乳头水肿时，导致胆总管内高压，胆汁逆流入胰管内引起急性胰腺炎［3］，因此，在胆源性胰腺炎治疗的方式、方法上，就必然涉及胆道和胰腺两个器官的治疗决策。
20世纪90年代中期以后,随着内镜、腹腔镜和影像技术的迅速发展,对胆石性胆源性胰腺炎（gallstonepancreatitis,GP）患者胆道结石的处理原则均发生了较大的变化,处理时机也成为不少学者探讨的热点［4～6］。近年来，急诊十二指肠镜介入治疗，多数患者可通过十二指肠镜逆行胰胆管造影（ERCP）进行十二指肠镜下乳头括约肌切开（EST）和（或）十二指肠镜鼻胆管引流（ENBD）以及腹腔镜胆囊切除术（LC），并取得了满意的效果。但对于GP患者何时采用微创技术处理胆道结石的问题至今仍无定论［4～7］。时至今日，胆源性胰腺炎治疗的方法及手术与否、手术时机，一直存在着两种不同的观点：一种认为胆源性胰腺炎发病的早期，在完善辅助检查后大多数患者胆道内细小结石已自行排出，而主张不必行急诊手术治疗；待抗菌、消炎、胰酶抑制治疗后，炎症得到控制，再择期根治胆道疾病，以防止胰腺炎复发。另一种观点是胆源性胰腺炎存在胆胰共同开口狭窄、胆胰梗阻等特点，早期单纯水肿型急性胰腺炎若得不到及时控制可以发展到重症胰腺炎，病死率可高达30％～40％［8］，因此，胆源性胰腺炎一旦确诊就应该早期手术、解除梗阻［9］，尤其以内镜下鼻胆引流或狭窄乳头切开为优。本文通过对132例胆源性胰腺炎回顾性分析，在胆源性胰腺炎的治疗方法、手术时机方面有所认识。
3.1 ABP十二指肠镜治疗适应证 EST于1973年由Domling首先提出，于1973年和1974年分别由井、Classen及相马等报道。近30年来，由于十二指肠镜性能的提高及操作技术的进步，EST成功率已达90％以上，成为治疗胆胰疾病不可缺少的重要手段之一。由于注射性胰腺炎是ERCP术后最常见的并发症，因此，秦仁义［10］认为，对于ＧＰ患者胆道结石的最佳处理原则是用非手术方法控制胆道和胰腺的炎症后,限期用微创技术处理胆道结石,腹腔镜处理胆道结石的最佳时期是1～3周。对Ｂ超不能确诊的胆总管结石,应首选ＭＲＣＰ检查,慎用ＥＲＣＰ。20世纪80年代初，很多学者进行了大量系列研究认为，与保守治疗方法相比，十二指肠镜治疗组重症AP发病率和病死率均下降［11］。目前对有重度梗阻的ABP早期十二指肠镜介入治疗已达成共识。1997年美英两国将ERCP、EST作为A级推荐列入了AP的治疗方案中［12］。
3.2 治疗方式的选择 （1）急诊行ENBD+择期行LC：适用于梗阻型胆源性胰腺炎的早期（一般在发病48h内，争取在24h内行鼻管胆引流效果更好）、病情较重、胆囊内仍有结石。一般病情稳定后即行LC。（2）急诊EST+网篮取石+ENBD+择期行LC：适用于梗阻型胆源性胰腺炎的早期，能够耐受内镜治疗，预计胆管内结石可在内镜下网篮取出，胆囊内仍有结石。一般病情稳定后即行LC。（3）急诊开腹胆囊切除+胆总管切开取石+胆道镜探查T管引流术：适用于胆管结石较大、预计内镜下不适合取出的梗阻型胆源性胰腺炎或合并化脓性胆管炎，又有内镜治疗禁忌证。对于出现重症胰腺炎，又需引流、清除病灶者，也应行急诊手术治疗［13］。
3.3 手术时机的选择 通常腹腔急性炎症期后3个月再施行二期手术是最佳选择时机。但有资料统计胆源性胰腺炎在首次病情得到控制后3、6、8周的复发率分别为13．6％、40．9％和45．5％，呈递增趋势。而组织修复的过程中，炎症期后的3天至3周是局部水肿消退、组织早期修复的重要时期。因此，在胆源性胰腺炎后是否采取手术决定于胆胰管的梗阻与否和梗阻程度；在采取引流、手术治疗的时机上，既要考虑到引流、手术操作上的难易程度，也要考虑到恢复期胆源性胰腺炎的复发规律［13］。笔者的体会是： EST+网篮取石+ENBD适宜在疾病早期进行。最好是在疾病确诊后的48h以内，72h后不适宜采取。保守治疗后的择期LC，最好是在病情稳定后的3～4周为宜。
总之，笔者认为：急诊EST+网篮取石是重症ABP的首选治疗措施，即便是ERCP未清楚显示结石也应考虑EST治疗；且不论病情都应常规在发病后行LC，以预防ABP的复发。急诊内镜治疗急性胰腺炎的优点是：微创、安全有效、操作时间短、快速解除胆道急性梗阻及防止胆汁胰管反流,可使急性胆源性胰腺炎和临床疑似患者得到及时正确的诊治,以阻止病情向重型发展。
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10 秦仁义,夏睿娟,常青.胆源性胰腺炎中胆道结石处理方式和时机的探讨.中国实用外科杂志,2004,24（4）:227.
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13 王坚，蔡珍福，皋岚雅，等．胆源性胰腺炎的两镜治疗及其手术时机．肝胆胰外科杂志，2007，19（3）：161-163．
（本文编辑：鲁 斌）