经腹直肠前切除术吻合口瘘的临床研究

【摘要】  目的 探讨经腹直肠前切除术(Dixon术)后吻合口瘘发生的原因和预防处理办法。方法 回顾分析我院自2003年7月-2008年7月对112例直肠癌按照TME原则及双吻合器法行经腹直肠前切除术(Dixon术)的临床资料，并根据肿瘤距离肛缘的距离即上段≥8cm和下段<8cm将其分成两组，对其进行对比法分析和研究，从中总结和分析经腹直肠前切除术后发生吻合口瘘的原因，并提出相应的预防和处理办法。结果 本组112例直肠癌行经腹直肠前切除术患者中共7例发生临床吻合口瘘，其中上段(≥8cm)1例，下段(<8cm)6例，并其中超低位5例(≤5cm)，分别发生在术后的3～10天，其中6例经禁食水，静脉营养支持均于2周内痊愈出院，1例经保守治疗2周后仍持续有发热中毒症状，引流管引流量持续100ml以上，而行横结肠造瘘术后3周内痊愈出院，无死亡病例。结论 直肠癌行经腹直肠前切除术(Dixon术)吻合口瘘发生的原因是多源性的，通过对该组病例进行统计分析结果提示：低位组(<8cm)9.52%明显高于高位组(≥8cm)2.04%，且以超低位吻合发生吻合口瘘的几率为最高，占全组病例发生的7.94%。从中总结原因，并针对不同原因采取不同针对的有效预防措施，而尽可能的预防和减少吻合口瘘的发生率;而术后早期发现和采取有效的处理措施，多数的吻合口瘘可通过保守治疗而痊愈。

【关键词】  直肠癌;直肠前切除术;吻合口瘘;TME

　回顾分析我院自2003年7月-2008年7月对112例直肠癌按照TME原则及双吻合器法行经腹直肠前切除术(Dixon术)的临床资料，根据肿瘤距离肛缘的距离即上段≥8cm和下段<8cm将其分成两组，进行对比分析和研究，结合多年的临床工作经验和体会从而总结分析直肠癌行Dixon术后吻合口瘘发生的原因，以及笔者认为有效可行的预防和处理措施，略述一二，供广大临床工作者参考和借鉴。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组病例共112例，男68例，女44例，平均年龄58±17岁，直肠上段(≥8cm)49例，下段(<8cm)63例，术前均经结肠镜证实为直肠癌，并术后Duke’s分期A期23例，B期69例，C期20例。见表1。表1 两组情况比较

　　1.2 方法

　　手术均按照TME原则进行直肠癌低位前切除术。切除范围远端距肿瘤2～3cm，近端距肿瘤10～15cm。直视下锐性游离，选用国产6cm直线缝合器距肿瘤2～3cm关闭直肠远端，切除标本送冰冻病理。病理检查两断端切缘阴性后，再根据病人肠管口径选择国产2.9cm或3.2cm胃肠吻合器行结-直肠端-端吻合。检查吻合完整良好，吻合口无张力，血运佳创面无活动性出血，温盐水500ml加5-Fu 0.5g局部冲洗，关闭盆腔腹膜，分别于骶前(即盆腔腹膜外侧吻合口旁)和盆腔(盆腔腹膜内侧)分别留置28号硅胶引流管1枚，自侧腹壁另戳口引出固定，关腹。术后常规抗炎，静脉营养支持治疗，留置胃管5～7天，胃肠功能恢复良好后拔出进全流质饮食3天后进半流质饮食，监测并维持患者ALB>28g。根据引流液的性状和量以及是否有吻合口瘘发生而决定拔管时间，一般盆腔引流管留置不超过72h，骶前引流管放置7～10天拔管。

　　2 结果

　　吻合口瘘的临床诊断以排除其他感染原因而出现的不明原因的发热中毒症状，腹痛，肛门坠胀感，偶有脓血便，肛门指诊有胀痛，并可触及吻合口不光滑有破损，引流管引出黄色浑浊液体或混有粪渣样液体。本组112例直肠癌行经腹直肠前切除术患者中共7例发生临床吻合口瘘，总的吻合口瘘的发生率为6.25%。其中上段(≥8cm)1例，占总上段病例组2.04%，下段(<8cm)6例，占总下段病例组9.52%，并其中超低位5例(≤5cm)，占总下段组7.94%。分别发生在术后的3～10天，其中6例经禁食水或全流质饮食，静脉营养支持保持引流管的通畅，每日以甲硝唑冲洗，引流量逐渐减少而逐渐退管直至拔管，均于2周内痊愈出院，1例经上述保守治疗2周后仍持续有腹痛、发热、中毒症状，引流管引流量持续100ml以上，而行横结肠造瘘术后3周内痊愈出院，无死亡病例，直肠癌行经腹直肠前切除术Dixon术后吻合口瘘是直肠癌术后一个严重的并发症，严重影响患者的预后和生活质量，更甚者直接威胁到患者的生命安全，并长期以来困扰着广大普外科的临床工作者。据Heald报道吻合口距肛缘7.5cm以下吻合口瘘的发生率可达19.4%[1],更有临床报道如果将临床非显性吻合口瘘(无临床症状和体征或仅有低热)的发生率可达51%，而随着近现代医疗技术水平的进步和双吻合器的临床应用，大大提高了低位直肠癌的切除率，并吻合口瘘的发生率也大大地降低了。目前临床一般资料报道吻合口瘘的发生率为5%～10%。

　　3 讨论

　　临床总结分析直肠癌行Dixon术后吻合口瘘发生的原因较多，常常并非某个单一原因所造成。大致有以下几个方面：(1)吻合口血液供应不良：包括直肠残端保留过长，吻合端部肠系膜分离过多致吻合口上下切缘血运欠佳及吻合口张力过大等原因。(2)肠道准备欠佳导致局部感染而造成吻合口瘘。(3)缝合和吻合技术欠佳。Schoetz收集3500例术中发现吻合口瘘者有9.8%。(4)全身状态差如高龄，贫血，低蛋白血症和糖尿病等[2]。

　　笔者通过我院自2003年7月-2008年7月对112例直肠癌按照TME原则及双吻合器法行经腹直肠前切除术(Dixon术)的临床资料，对其进行对比法分析和研究，发现下段吻合口瘘的发生率9.52%明显高于上段组2.04%。而吻合口瘘的原因总结不外乎以上几点，而笔者从以上临床资料对比研究，临床工作中体会发现除了以上原因外，在手术操作过程中操作粗暴或因骨盆狭小下段低位操作术野显露不清导致肠壁浆肌层或全层的损伤或破损，或者低位吻合导致吻合不全，以及吻合口位置过低在肛提肌处时吻合口周围的炎症刺激肛提肌痉挛收缩，影响吻合口的愈合而导致低位直肠前切除术吻合口瘘的发生率高于高位组。故吻合口瘘的预防包括:(1)在术前充分的纠正病人的全身营养状态，控制血糖。(2)术前良好的肠道准备和术前预防性应用抗生素以减少术后感染的发生率。目前我院术前肠道准备均应用术前1天禁食水,口服肠道抑菌药物和复方聚乙二醇电解质散做全肠道准备，从而减少了以往清洁灌肠造成的直肠下段黏膜的损伤和外源性致病菌的侵入。(3)保证吻合口良好的血液供应，勿过多的分离肠系膜和保证吻合口无张力。(4)加强缝合和吻合技术。在应用双吻合器时要注意选择合适的吻合器型号，并注意吻合后查看上下切缘的完整性。(5)提高手术操作技术，避免粗暴操作，要在直视下操作，避免吻合口远端直肠壁的损伤尤为重要。目前腹腔镜技术的应用使手术野更加清晰，极大地避免了手术中副损伤的发生。(6)掌握好低位前切除术的手术指征，不要盲目扩大行低位或超低位前切除术。因为这样不但会增加吻合口瘘的发生率，而且超低位吻合易造成癌细胞的残留增加复发的几率，以及吻合口位置过低尤其在齿状线附近时患者术后肛门疼痛、便频、排便不受控制等并发症明显增加而使患者不堪其苦。该组中有1例患者术后痛苦不堪，6个月后复发，再次进行了Miles术。认为吻合口所在位置至少应该在齿状线上方1cm以上的范围。(7)良好的腹腔引流。合适充分的腹腔引流管的放置对降低腹腔内积液和感染的发生率有很大好处，因腹腔内积液是腹腔内发生感染的主要原因。从而减少吻合口瘘的发生。有国外杂志报道，放置预防性腹腔引流管无益，会增加腹腔内感染的机会[3]。笔者认为短期内腹腔内引流管的放置不会增加腹腔内感染的机会，尤其放置在2周内的引流管，近十余年来临床未发现有因放置引流管而造成腹腔内逆行性感染的病例。而合适引流管的放置对临床吻合口瘘的处理又起到了至关重要的作用。而临床吻合口瘘1cm的大多数都可以通过禁食，静脉营养支持和通过保持引流管的通畅和进行局部冲洗而治愈。如瘘口过大通过保守治疗1周无明显变化，或者早期即合并有腹膜炎体征和合并全身中毒症状者应尽早行结肠造瘘术。在临床上对吻合口瘘及早地发现和正确的处理可大大降低吻合口瘘的死亡率。

【参考文献】
  　1 Heald RJ,Husband EM,Ryall RD.The mesorectum in rectal cancer surgery-the club to pelvic recurrence?Br J Surg,1982,69(10):613-616.

　　2 武正炎,莫善竞.吻合口瘘-普通外科手术并发症的预防与处理,第2版.北京：人民军医出版社,2007：314-316.

　　3 Monson JR,Guillou PJ,Keane FB,et al.Cholecystectomy is safer without drainage:the resuls of a prospectine,randomized clinical trial.Surger,1991,109:740-746.