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首页医源资料库在线期刊中华现代外科学杂志2011年第8卷第2期

胆囊颈、胆囊管结石嵌顿36例腹腔镜手术治疗分析

来源:中华现代外科学杂志
摘要:【摘要】目的总结腹腔镜手术治疗胆囊颈、胆囊管结石嵌顿病例的临床经验。方法回顾分析2008年1月-2010年12月36例胆囊颈部结石并嵌顿行腹腔镜胆囊切除术病例,总结处理胆囊结石嵌顿的对策和技巧。结果33例成功,中转开腹3例,其中胆囊三角“胼胝样”粘连2例,Mirrizzi综合征1例。中转开腹行胆囊切除+腹腔引流术。...

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【摘要】  目的 总结腹腔镜手术治疗胆囊颈、胆囊管结石嵌顿病例的临床经验。方法 回顾分析2008年1月-2010年12月36例胆囊颈部结石并嵌顿行腹腔镜胆囊切除术病例,总结处理胆囊结石嵌顿的对策和技巧。结果 33例成功,中转开腹3例,其中胆囊三角“胼胝样”粘连2例,Mirrizzi综合征1例。中转开腹行胆囊切除+腹腔引流术;无严重并发症发生。结论 腹腔镜手术治疗胆囊颈、胆囊管结石嵌顿是安全可行的,与开腹手术相比有损伤小、恢复快等优势。

【关键词】  腹腔镜;胆囊切除术;胆囊管结石嵌顿

 腹腔镜胆囊切除术(Iaparoscopic cholecystectomy,LC)[1]自1987年P.Muret开展以来,以其创伤小、痛苦轻、恢复快的特点,深受患者和医生的欢迎,LC目前已成为治疗胆囊结石的首选术式,应用在90%以上的胆囊切除术中,传统开腹手术已成为辅助手段。胆囊管结石是胆囊结石的特殊类型,可引起急、慢性胆囊炎,结石增大可压迫肝总管导致狭窄或形成内瘘。一直认为是腹腔镜胆囊切除术(LC)的相对禁忌证[2]。随着该手术在临床上的广泛开展及手术技术的不断提高,手术指征逐渐放宽,胆囊颈、胆囊管结石嵌顿的病例行LC者日渐增多。胆囊颈、胆囊管结石嵌顿进行LC时手术指征、手术时机、手术操作要点上与非嵌顿性胆囊结石行LC相比有其特殊性,若处理不当,术后易出现并发症,再手术率增加,加重患者痛苦和经济负担。如何正确处理胆囊颈、胆囊管结石嵌顿是一个值得重视的问题。我科2008年1月-2010年12月共完成并发有胆囊颈、胆囊管结石嵌顿的LC手术36例,现报告如下。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料

  本组36例,男16例,女20例;年龄28~74岁,中位年龄38岁;急性胆囊炎14例,慢性胆囊炎22例;既往有急性胰腺炎史3例;术前经B超诊断为胆囊管结石或结石嵌顿者21例,未报告胆囊管结石或结石嵌顿15例。

  1.2 治疗时机及治疗方法

  胆囊颈、胆囊管结石嵌顿病变进展较快,易导致胆囊坏疽穿孔、胆汁性腹膜炎等严重并发症,一经确诊保守治疗效果差,如无手术禁忌证,一律于48h内急诊手术,常规四孔法。戳孔后分别安置腹腔镜及手术器械,检查腹腔内粘连情况、胆囊的炎症程度及大致的解剖关系,术中发现胆囊管增粗或常规用腹腔镜血管钳从胆总管向胆囊颈轻轻挤压胆囊管能证实胆囊管结石或结石嵌顿,提起胆囊底部及胆囊壶腹部,先游离胆囊壶腹部下缘,游离胆囊壶腹部侧后壁附着组织后,分离胆囊动脉,钛夹夹闭并离断,再小心分离胆囊管,此时轻轻推挤结石,争取由胆囊管挤入胆囊。如胆囊管结石距胆总管>3mm,则在结石胆总管侧钳夹切断胆囊管后连同胆囊管结石一起切除;如胆囊管结石嵌顿于距胆总管<3mm处,则在结石最大径处横向剪开胆囊管直径的1/2,并向胆囊侧纵行剪开形成“T”形切口,挤出结石,放入标本袋。行此操作时应预防结石不慎掉入胆总管内。本组病例结石均未掉入胆总管。若胆囊三角呈“冰冻样”或“胼胝样”粘连,经精细解剖仍不能清晰辨认时,应果断中转开腹。本组病例中3例因此中转开腹。若术中发现胆囊床渗血明显,应放置腹腔引流管。

  2 结果

  全组术后无胆瘘及腹腔内出血等并发症,无手术死亡。所有病例经临床和病理诊断并治愈出院。手术时间40~130min,平均60min。术后平均住院时间为4天。

  3 讨论

  自1987年Mouret开展首例LC以来,LC成为治疗胆囊良性疾病的“金标准”。但因急性胆囊炎时,胆囊壁充血水肿明显,术中出血较多,胆囊张力高,夹持困难,急性胆囊炎一般不考虑施行LC。随着LC的广泛开展和技术的不断成熟,急性炎症期LC已成为可能,但也存在较多的问题[3]。随着发病时间的延长,胆囊张力明显增高,胆囊壁与周围组织间粘连形成,甚至胆囊几乎完全被周围组织包裹。本组胆囊有粘连者27例,占75%。对胆囊壁与大网膜的条索状粘连可用电钩或分离钳电凝切断。胆囊壁的片状或包裹状粘连用分离钳紧贴胆囊浆膜面电凝后将其撕脱,或用吸引器钝性剥离粘连。笔者认为根据粘连与胆囊管之间是否有可分离的间隙,分为可分离的纤维索状致密粘连或不可分离的瘢痕性致密粘连。对于前者可从胆囊颈向胆囊管方向分离。只要耐心、细致,反复少量用电凝钩沿胆囊管及胆囊动脉平行方向将纤维条索离断。仍可清楚显露“三管一壶腹”。一般情况下急性炎症期的胆囊周围粘连较易剥离,胆囊颈部结石嵌顿患者常规行胆囊穿刺减压将有助于增加手术操作空间和便于钳夹胆囊。笔者一般选用胆囊底前内侧用胆囊穿刺针减压。对胆汁稠厚减压效果不佳者,可扩大穿刺口将吸引器伸入胆囊内减压。减压时最好勿使胆囊完全瘪陷,否则可影响胆囊从胆囊床上的分离。全组共抽出胆汁21例(58.3%),穿刺减压后,部分嵌顿结石可退回入胆囊中,便于操作。为防止胆汁和结石从穿刺减压孔处溢出污染腹腔,可暂时予钛夹夹闭此孔。解剖Calot三角一定要从胆囊颈部开始,分离中尽量把胆囊颈部向外下牵拉使胆囊管与胆总管成90°,这样比较容易辨认胆总管和胆囊管解剖方位。确认胆囊颈管交界部,用分离钳从此处撕开胆囊三角前后层腹膜,紧贴结石沿胆囊颈部和胆囊管后壁向外上分离,尽量避免向胆总管过多解剖分离。高频电刀对组织的热损伤作用是胆总管损伤的原因之一,在解剖不清或距胆总管较近时,最好使用分离钳或吸引器钝性分离。胆囊颈部结石急性嵌顿时Calot三角区主要表现为充血、水肿、组织增厚,但纤维结缔组织增生并不多,用腹腔镜吸引器头紧贴胆囊壶腹边推、边分离、边吸引,容易解剖出胆囊管和胆囊动脉。笔者体会用吸引器钝性分离较之其他方法出血少、视野更清晰,也不容易损伤肝外胆管和胆囊动脉。由于结石嵌顿,胆囊压力较高,并不求分离较长的胆囊管,一般只需分离出0.5ml长的胆囊管或足够上1~2枚钛夹的胆囊管即可。由于结石嵌顿于胆囊颈部,有时要游离足够长的胆囊管比较困难,此时胆囊一侧可不上钛夹,在结石与钛夹之间剪断胆囊管。这样并不会造成胆汁漏入腹腔,因为结石往往已将胆囊管阻塞。对结石嵌顿于胆囊管中段无间隙上钛夹时,可先切开胆囊及部分胆囊管,将结石挤出后,再上钛夹,剪断胆囊管。本组有19例(52.7%)胆囊一侧胆囊管未上钛夹,未见结石漏入腹腔和胆汁污染腹腔。胆瘘是LC术后主要的并发症之一,而胆瘘大多是胆囊管处理不当所致,尤其是胆囊管较粗时,常规用钛夹容易关闭不全,可试用边剪边钳夹跟进的方法,如仍不能奏效可用圈套式结扎器。笔者也常用普通的4号丝线做腹腔内胆囊管结扎既经济又安全,技术成熟后并不浪费太多时间。由于胆囊壁炎症充血水肿明显,分离胆囊床时往往出血较多。此时宜快速用电钩将胆囊从胆囊床分离,部分患者的出血可自行逐渐停止。对不能自止者可填塞明胶海绵和喷洒生物蛋白胶止血,对胆囊床的凶猛出血,则不宜反复电凝止血。以免造成更凶猛的出血,可用纱块填塞胆囊床暂时压迫止血。用吸引器吸尽积血或生理盐水冲洗腹腔。看清出血点后,用钛夹或行腹腔镜下胆囊床缝扎止血。在胆囊床止血完善后再取出胆囊。胆管损伤是LC最严重的并发症之一。故对Calot三角解剖结构不清者宜中转开腹。本组中转开腹3例,胆囊三角“胼胝样”粘连2例,Mirrizzi综合征1例。根据笔者的经验和文献报道[4,5],急性胆囊炎发病48h内,胆囊壁只有水肿而无明显充血,Calot三角解剖清晰,胆囊壁与肝床界清,LC操作较慢性胆囊炎为易。保守治疗后再行LC因胆囊炎反复发作,胆囊壁与周围组织的粘连由疏松粘连转变为致密的瘢痕粘连,Calot三角解剖结构也发生改变,增加了手术操作的难度,术后并发症和中转开腹率也明显增加[6]。笔者认为对胆囊颈部结石嵌顿发病在48h内、胆囊周围粘连不致密、Calot三角易解剖者可行。另外,胆囊穿刺抽出脓性胆汁、术中腹腔污染严重、术后可能发生胆瘘和出血者宜放置腹腔引流管,以策安全。

【参考文献】
   1 陈训如,田伏洲,黄大熔.微创胆道外科手术学.北京:军事医学科学出版社,2000:160-165.

  2 沈亦钰,曹浩强,周鸿鲲.Ⅰ型Mirizzi综合征的腹腔镜治疗.腹腔镜外科杂志,2005,10(1):41.

  3 周宁新.急性胆囊炎的类型与合理治疗.中国实用外科杂志,2003,23:322-323.

  4 Russell JC,Walsh SL,Manic AS,et a1.Bile ductinjuries 1989-1993A statewide experience.Arch Surg,1996,131:382-388.

  5 Abdelkader H.Timing of Lapmoscopie cholecystectomy in acute cholecystitis.J Laparoe Surg,1994,1:9-16.

  6 巴明臣,毛静熙,陈训如,等.急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术方法.中华肝胆外科杂志,2000,6:388-389.

  

作者: 何承祥,黄 海 2011-6-29
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