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【摘要】 目的 观察异体骨一期植骨和自体骨一期植骨在四肢粉碎骨折治疗中的疗效及优缺点。方法 2006年12月-2008年4月，对127例经内固定后仍不能消除断端间隙的四肢粉碎骨折，随机分为2组，均常规固定稳定骨折后，试验组采用异体骨一期植骨，对照组取髂骨一期植骨，经过6～24个月随访，观察骨折愈合情况。结果 两组手术时间、住院费用比较差异有显著性(P<0.05)，住院时间、骨折临床愈合时间、骨性愈合时间差异无显著性(P>0.05)。结论 异体骨和自体骨一期植骨，在对粉碎性骨折的治疗方面作用相同。
【关键词】 异体骨;自体骨;骨移植;骨折
Objective To observe the advantages and the efficacy of treatment about the allogeneic bone graft and an autologous bone graft in comminuted fracture of the limbs.Methods From December 2006 to April 2008,127 cases of internal fixation can’t eliminate the gap ends comminuted fracture of the limbs,were randomly divided into two groups,both convertional fixed stable fracture,the experimental group were treated with allogeneic bone,the control group taking a graft iliac,followed-up the sracture healing after 6 to 24 month.Results The mean operating time,hospital costs shows a difference(P<0.05).Hospitalization days, fracture healing time, bone healing time was no difference(P>0.05).Conclusion The effect of allogeneic bone and autologous bone graft in the treatment of comminuted fractures are same.
[Key words] allogeneic bone;autologous bone;bone graft; fracture
骨折后骨延迟愈合及骨不连是常见并发症，原因种种，其中术中不重视消除骨折端之间的裂隙是重要原因之一，为解决这一难题，笔者通过2006年12月-2008年4月我院收治的四肢粉碎性骨折术中骨折间隙大于0.5cm的患者，采用随机对照试验，观察不同植骨材料对骨折愈合的影响。
1 资料与方法
1.1 研究对象
我院自2006年12月-2008年4月收治的127例四肢粉碎性骨折患者。
1.1.1 纳入标准
(1)具备切开复位内固定手术指征。(2)术中骨折间隙大于0.5cm，经内固定后仍不能消除断端间隙。(3)无植骨禁忌证。
1.1.2 排除标准
(1)无切开复位内固定手术指征。(2)存在严重内科系统并发症，显著影响术后骨折愈合，或患者无法配合术后功能锻炼者。(3)有植骨禁忌证者。
1.1.3 试验分组
纳入病例127例，随机分为试验组和对照组，试验组：术中在断端植入天津中津生物发展有限公司提供的金世植骨灵骨折间隙植骨，对照组采用自体髂骨植骨。纳入病例见表1。表1 两组纳入病例分配表
1.2 研究内容与方法
1.2.1 手术方法
所有纳入病例均采用常规手术入路，显露主骨折断端并将主骨折断端复位后采用解剖钢板、动力加压钢板、有限接触动力加压钢板或交锁髓内钉等内固定固定，再将各碎骨块固定，若不能完全消除骨折间隙者则不再强求解剖复位。试验组：将异体骨骨块嵌入骨折间隙及骨折间隙周围，常规关闭切口。对照组：术中取患者髂骨植入骨折间隙，均常规关闭切口。
1.2.2 观察指标
通过盲法评定手术时间、住院时间，住院费用，达到临床愈合时间、骨性愈合时间。(1)骨折临床愈合标准和骨性愈合标准如下：①局部无压痛及纵向叩击痛;②局部无异常活动(自动的或被动);③X线片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线;④外固定解除后，伤肢能满足以下要求：上肢：向前平举1kg重量达1min。下肢：不拄拐在平地行走3min，并不少于30步。⑤连续观察2周，骨折处不变形。(2)骨性愈合标准如下：①具备临床愈合标准。②X线片显示骨痂通过骨折线，骨折线消失或接近消失。
1.2.3 随访
所有患者均随访至达到骨性愈合标准，随访8个月～2年。
1.3 统计分析
数据均运用SPSS13.0统计学软件，定量资料采用t检验进行统计学分析。
1.4 质量控制
(1)所有纳入病例均经科室讨论，确定手术方案，并经副主任以上职称的有经验的骨科医师完成;(2)试验分组采取随机分组原则;(3)术后结果评定通过盲法评定;(4)术后均常规使用抗生素3～5天，其他特殊干预措施相同。
2 结果
详见表2。表2 两组研究对象各项研究结果比较
3 讨论
在骨折的治疗中AO原则强调骨折的解剖对位，且愈合有赖于骨折的稳定性及骨折断端间的接触加压，在这一原则下内固定绝对稳定的标志和早期AO技术成为骨科医生追求的目标，并取得了一些令人鼓舞的效果，但也陆续发现了一些致命的缺点和问题，特别是粉碎性骨折经钢板螺钉固定后的应力遮挡作用和常出现的再骨折现象使人们对一期愈合理论进行了反思，提出质疑。AO学派强调坚强的内固定既来自固定物本身的性能和固定技术，同时也必须恢复骨折部的稳定性，即“骨骼的连续性和力学的完整性”受到挑战[1]，骨科医生提出了不牺牲骨折的血供尤其是粉碎骨折片的血供的BO原则，但因骨折断端对位不佳骨不愈合或延迟愈合现象依旧。由于损伤机制和致伤能量的不同，造成骨折程度不一，且现有内固定器材尚不能完全适合所有患者的骨骼解剖外形，当内固定塑形不十分贴切时，容易在钢板对侧出现裂隙。所以临床上对估计难以通过再塑形或通过再塑形仍无法消除的裂隙，则不应一味强求“精确复位”，而应采用植骨处理。近年来，术中一期自身骨移植重又得到重视，但是常规的髂骨移植，需要增加手术步骤，也难免带来并发症。尤其是部分病例术前估计不足，没有对供区作充分严格的皮肤准备，可引起感染、对开放性骨折更不主张一期髂骨移植;或对术中的细小裂隙往往期望通过术后石膏等辅助得以牢固固定。但是，骨折间隙的存在难以通过外固定抵消其应力。尤其在钢板对侧骨皮质，由于力臂的延长产生的力矩更大，石膏对采用拉力螺钉固定的骨折没有保护作用。临床上往往就因为对这一微小裂隙的处理不慎导致内固定失败[2]。因此作为新的一种移植材料，异体骨再次受到重视，一方面随着临床经验的不断积累，一些大样本回顾性研究报告显示异体骨移植的临床效果并不亚于自体骨，并可与自体骨媲美，另一方面它来源广泛，作为支架材料具有良好的结构和强度，比较容易被塑形和植入，如果移植成功便永远成为宿主机制的一部分[3]。但是经过冷冻等处理仍具有一定的免疫性，其免疫适应不仅会始终无法与自体骨相提并论，降低移植骨再血管化及爬行替代的速度，而且也很可能是引起移植骨骨折和骨不连等并发症的原因。尽管存在免疫排斥，异体骨仍是一种低毒且较易被耐受的移植材料，随着对移植骨和宿主骨交界处细胞和分子水平相互作用机制的研究，可减低异体骨免疫反应。另一方面，术后晚期深部感染成为异体骨移植最主要的并发症，预防感染仍是异体骨移植研究的重点。此外，为了提高移植骨的诱导成骨活性，近年来，rhBMP应用受到重视，rhBMP与各种异体骨材料构成复合异体骨已应用于临床[4]，本组病例金世植骨灵异体骨复合材料植骨与自体骨植入在临床预后方面相同，且减少手术时间，为临床治疗粉碎性骨折提供了一个有效的方法。
【参考文献】
1 荣国威，翟桂华，刘诉，等.骨科内固定，第3版.北京：人民卫生出版社，1995：18.
2 Hsu WK,Anderson PA.Odontoid Fractures:Updates on management.J Am Acad Orthop Surg,2010,18(7):383-394.
3 Khan SN,Cammisa FP Jr,Sandhu HS,et al.The biology of bone grafting.Am acad orthop surg,2005,13(1):77-86.
4 刘延青，娄思权.骨髓基质中的骨源性干细胞.中华骨科杂志，2002，20(2)：114-116.