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【关键词】 胃癌术后并发症;评估;POSSUM
胃癌是危害人类健康常见的恶性肿瘤，在我国，胃癌的发病率约占各类恶性肿瘤的16.5%，其死亡率为恶性肿瘤的第三位[1]，并且近年来，我国的胃癌发病率仍在不断提高。结合目前的国情，多数患者初诊时多已处于进展期胃癌，因缺乏其他有效治疗方式，临床对于胃癌的主要治疗手段仍是以外科手术为主体的综合性治疗，但无论患者具备的手术条件、肿瘤分期以及手术方式的选择如何不同，都面临着术后早期并发症率较高的现状。据国内研究报道[2]：常见的术后近期并发症率约为25.61%，其中以感染最为常见，临床病例统计约占并发症的44%[3]，包括肺部感染38.76%，胸腔积液32.54%，切口感染22.01%，吻合口瘘5.26%，腹腔积血1.44%。除此以外，也有相关研究显示还存在部分远期并发症，包括排空障碍、碱性反流、胆胰疾患等[4]。且一旦发生并发症，如果处理不及时或治疗方案选择不当，可产生严重后果,甚至直接增加围手术期的死亡率，也可对远期的生存率造成影响[5]。因此，早期评估、判断患者术后并发症不仅利于临床治疗和提高疗效，也有着更为实际的社会意义。
1 引起术后并发症的危险因素
目前，对于胃癌术后并发症起因的研究开展较为广泛[6～10]，各项病例统计均认为癌肿侵及周围脏器、术中联合脏器切除及淋巴结清扫范围(D1～D2)、糖尿病、TNM分期、心脏病、营养不良、医师手术例数、手术时间、术中失血和年龄等均是胃癌术后严重并发症的独立危险因素。
1.1 年龄因素
年龄被认为是一个常见的引起术后并发症的重要因素。戚兆营等[11]以年龄作为相关因素对680例胃癌手术患者进行统计研究，对该组患者以60岁作为界限分为老年组与非老年组，结果显示老年患者在术后肺部感染和胸腔积液两项并发症率明显高于青年患者，并依此认为老年患者并发症率高于非老年人组。而类似研究则提示老年胃癌患者手术治疗后的总并发症率和病死率与非老年胃癌患者相比无差异[12]。但最新的研究解释了上述不一致的结果，经过对于老年患者的胃癌围手术期并发症的回顾性统计分析中得出：年龄并非影响术后并发症和死亡率的独立因素，因老年胃癌患者中处于进展期居多，且老年患者平均营养状况较低，免疫功能低下。因此当此类老年患者接受胃手术时，并发症率将显著提升。同时蔡炜龙等[13]认为通过加强围手术期的处理，可以避免高并发症率的发生，使老年胃癌患者手术治疗后的总并发症率和死亡率与低龄组的差异大幅度降低。
1.2 手术方式的选择与并发症率的关系
1.2.1 吻合方式不同对术后并发症的影响
胃癌术后消化道的重建方式多种多样，其中最为经典的吻合方式仍旧是Billroth Ⅰ式与Billroth Ⅱ式，Sah BK等[14]根据消化道吻合方式的不同对809例胃癌手术患者进行回顾性分析，通过了解围手术期并发症的情况，得出结论提示Billroth Ⅱ式围手术期并发症率几乎为Billroth Ⅰ式的2倍(P=0.000)，并且在住院时间及医疗费用方面，接受Billroth Ⅱ式消化道重建的患者也明显高于Billroth Ⅰ式患者(P=0.000)。因此提议在胃手术过程中，应优先选择Billroth Ⅰ式吻合以最大限度提高疗效，降低术后并发症率，减少患者住院周期。
1.2.2 区域淋巴清扫对术后并发症的影响
多项研究均表明，手术中不同的淋巴结清扫范围也是影响围手术期并发症率的重要因素之一。Yang等[15]通过对3432例胃癌患者的随机对照实验研究区域淋巴清扫范围对于胃癌根治术疗效与安全性的影响。其结果显示：D2的术后并发症率要高于D1，但并不造成对其3年及5年生存率的影响。而D2与D3之间，无论围手术期的死亡率、并发症率、手术时间、住院天数均无明显差异。Marrelli等[16]的330例临床统计也得到了类似的结果。并且认为造成术后并发症的关键因素更倾向于是年龄、术前血清白蛋白水平等。D2与D3在5年生存率方面没有明显差异，并建议对于高危人群，应尽量避免施行大范围的淋巴结清扫。
1.3 术前化疗[17]
目前，新辅助化疗作为胃癌术前的辅助性治疗已得到推广，各种化疗药物包括紫杉醇、多西紫杉醇、奥沙利铂，包括经典用药氟尿嘧啶等，都具有一定的毒副作用，如骨髓抑制、脱发、周围神经毒副作用等，虽然有临床研究指明新辅助化疗有轻度的白细胞降低，但这并不影响手术的安全性。而目前仍无明确的临床研究显示化疗药物的毒副作用可增加术后并发症率。
2 术前评估对术后并发症的预测
2.1 POSSUM(a Physiological and Operative Severity Score for the enumeration of Mortality and morbidity)评分系统的产生
POSSUM由英国的Mr. G.P.Copeland于1991年发布[18]。这个方法是基于2530例普外科手术患者的研究和风险评价，并最终从62项生理和手术因素中筛选出18项与术后并发症率和手术死亡率相关的因素，其中包含12项生理指标(PS: Physiological Severity)和6项手术指标(OS: Operative Severity);其中生理因素为：年龄、心脏征象、呼吸系统征象、收缩压、脉搏、Glasgow评分、血清尿素氮、血钠、血钾、血红蛋白、白细胞计数、心电图;手术因素为：手术种类、手术次数、总失血量、感染、恶性程度、手术时间。每个因素按不同程度分为4级，相对应评分为1、2、4、8分。Logistics回归分析显示两者有着相近的死亡率及发病率(P<0.001)。并预测POSSUM评分标准可以运用于普外科进行术后死亡率及并发症率的预测，POSSUM回归方程为：手术死亡率In R1/(1-R1)=-7.04+0.13×PS+0.16×OS，术后并发症率In R2/(1-R2)=-5.91+0.16×PS+0.19×OS。
2.2 术前POSSUM评估对于术后并发症的预防作用
此后大量的临床病例研究均证实了这一评分系统的临床应用价值相当广泛。在我国，POSSUM评分对于胃手术的应用说明其本身是一个有效的评估系统，预测的术后并发症率与实际发生率无明显差异(P=0.962)，且如果能根据并发症的定义进行修改的话将更具备可操作性[19]。因此认为POSSUM评分对于术后并发症的判断具有较高的准确性(O:E=1.01)，其预测功能能为预防术后并发症提高参考价值[14]，可以运用POSSUM评分系统对于接受手术治疗的胃癌患者进行分析，对高风险患者通过提高临床经验来尽可能避免术后并发症的产生[20]。Koksoy等[21]对2003-2008年5年内接受胃癌根治术(D2)的49例患者进行POSSUM评分，认为POSSUM可以相对准确地评估术后并发症率，并建议R>20%的患者应注重术后复苏。
但POSSUM也有其本身的限制性，对于不同地域的胃癌患者，运用统一的POSSUM计算方式并不能获得相对准确的预测结果。一项日本研究利用POSSUM评分系统对123例75岁以上的胃癌患者术前条件及术后并发症进行统计分析，结果显示根据原有POSSUM计算方式得到的死亡率与并发症发病率远高于实际观察数值。但根据已有数据修正计算公式后表达为{ln[R/(1-R)] = -2.59 + (0.087×PS) + (0.013×OS)}，也可以有效地预测区域的胃癌术后并发症情况[22]。
2.3 POSSUM系统的发展
因为POSSUM对死亡风险有高估现象。1996年Whiteley等[23]利用POSSUM评分系统对Portsmouth地区的1485例外科手术患者资料进行回顾性分析，发现POSSUM系统预测的手术死亡率明显高于实际手术死亡率，并认为错误的统计方法是导致结果不一致的原因，因此提出新的回归方程，而新的统计方法所预测的手术死亡率与实际死亡率有较好的一致性;新的回归方程为：In R/(1-R)=-9.37+0.19×PS+0.15×OS，被称之为Portsmouth-POSSUM。随后Whiteley和Prytherch等[24]进一步对更大样本(约10000例外科手术患者)的临床资料进行研究，于1998年再次修订了P-POSSUM回归方程：In R/(1-R)=-9.065+0.1692×PS+0.1550×OS，大幅度改善了预测的精确性。
也有不少作者把POSSUM评分系统用于其他专科患者，如胸科、颅脑和四肢手术患者等。另有一些学者根据病种或手术特点对POSSUM的参考因素和方程进行了调整、改良得出结直肠-POSSUM(colorectal-POSSUM，Cr-POSSUM)、上消化道 POSSUM(Oesophageogastric-POSSUM，O-POSSUM)、血管 POSSUM(Vascular-POSSUM，V-POSSUM)等，目的为了来改善其预测效力。其中O-POSSUM是针对胃癌的一种新的术前评分系统。P.Tekkis等[25]对1042例接受食道及胃手术的患者进行P-POSSUM评分以预测其术后死亡率及并发症率，并分别与标准回归的O-POSSUM、设立不同影响因素的O-POSSUM(如年龄，生理条件，手术方式，肿瘤分期等)比较，确定了多因素的O-POSSUM模型，能提供更为准确地术前评估。
Gocmen等[26]在比较P-POSSUM与O-POSSUM模型评估效能时，选取了126名因胃癌接受胃切除的患者，并分别运用P-POSSUM与O-POSSUM进行术前评估，结果表明，P-POSSUM的评估效能较另一者而言较小，并常出现过度估计的情况。认为O-POSSUM更适合用于上消化手术的术前评估。
综上所述，胃癌术后短期并发症严重影响患者的预后，因此术前对于患者的评估存在非常重要的意义，尤其是利用POSSUM评分系统或P-POSSUM及O-POSSUM对患者进行术前评估，以预测术后并发症率，对高危险人群采取更有针对性、更为有效的预防措施，降低术后并发症率，有利于胃癌手术的疗效。然而随着术前新辅助化疗的广泛应用，是对术后患者并发症率的又一挑战。判断新辅助化疗对于手术安全性暨对术后并发症率的影响有待进一步研究探索。
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