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【摘要】 目的 评估螺旋CT三维重建(3D-CT)分型在髋关节骨折诊断及治疗中的应用价值。方法 回顾性分析36例41髋外伤性髋关节损伤的X线片和螺旋CT三维重建等影像学资料及临床诊治经过。根据X线片、三维CT成像两种影像学资料,结合Judet和Letoumel分类描述进行骨折类型三维重建分型：Ⅰ型：髋臼一处骨折无移位;Ⅱ型：髋臼前柱或(和)前壁骨折移位<4mm, 后柱或(和)后壁骨折移位<4mm,髋臼顶部骨折移位<2mm;Ⅲ型：髋臼前柱或(和)前壁骨折移位>4mm, 后柱或(和)后壁骨折移位>4mm,髋臼顶部骨折移位>2mm;Ⅳ型：双柱骨折或T型骨折，中央型脱位;Ⅴ型：髋臼骨折合并股骨头颈骨折或(和)关节内游离体，骨盆骨折。结果 对于分型中Ⅰ型和Ⅱ型的病例给予牵引等保守治疗，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型病例行前路或者后路手术治疗，所有病例都进行了随访(平均6个月)，按照Harris评分,优良率为90%。结论 髋臼骨折传统的Judet和Letoumel分类摄片过程复杂且角度有一定的局限性，对髋臼负重区骨折、关节内游离骨块及合并头颈、骨盆骨折没有考虑。三维CT重建分型对指导临床治疗有一定的价值和意义。
【关键词】 髋关节骨折;CT分型;临床价值
Objective To evaluate spiral CT 3D reconstruction parting in hip fracture diagnostic and therapeutic application value.Methods A retrospective analysis of diagnosis by 3D-CT and X-ray of 36 patients(41 hips) with hip joint fracture was performed. We took all the fractures in accordance with our classification method into 5 types.Results For classification of Ⅰ type andⅡ type cases of conservative treatment, such as giving traction ,Ⅲ, Ⅳ, Ⅴ type cases underwent anterior or posterior surgery . All cases were got the average 6 months follow-up, the satisfaction is 90% according the Harris evaluation criterion.Conclusion Acetabulum fracture of traditional Judet and Letoumel classification radiography process is complicated and Angle has certain limitation, to acetabular intra-articular fractures, loading area free bone graft and complicating with head-and-neck, pelvic fractures no consideration. Three-dimensional CT reconstruction parting clinical guidelines for treatment has certain value and meaning.
[Key words] fracture of hip joint;CT classification;clinical value
伴随交通工具的迅速发展，髋关节骨折在临床上越来越多见。常见的髋关节骨折多为复杂性骨折，处理不当就会致残，故准确快速的诊断对及时治疗和减少致残非常重要。对于此种解剖关系较复杂的关节创伤，立体多角度展现骨骼及其毗邻结构的解剖关系，直观地显示骨折范围和合理的骨折分型，是骨科医生及时做出正确的诊断和治疗的关键。本文回顾性分析36例髋关节骨折病例,旨在探讨螺旋CT三维重建在外伤性髋关节骨折中的临床应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组病例36例41髋，其中男26例30髋，女10例11髋;年龄17～69(平均35.5)岁;右髋26例，左髋15例。所有病例均使用Philips brilliance 64排螺旋CT扫描机，采用横断面容积扫描。扫描参数：管电压120kV，管电流100mA，时间1s,层厚1～3mm，螺间距0.865mm,选择阈值(110～210Hu)。先行骨盆定位摄片，两侧髋臼扫描范围上界为骶髂关节中部，下界为坐骨下支下缘。扫描后将获得的容积数据进行三维重建，主要包括选择适当的兴趣区，调节图像的对比度、亮度，删除无关的结构，以获得清晰的表面遮盖重建(SSD)的三维立体图像。将股骨头与髋臼分离，分别对髋臼及股骨上端进行观察研究，沿XYZ轴进行旋转，以最直观、最佳角度显示骨折方式。
1.2 评价与治疗
根据X线片、三维CT成像两种影像学资料,把病例按照如下标准进行骨折分型：Ⅰ型：髋臼一处骨折无移位;Ⅱ型：髋臼前柱或(和)前壁骨折移位<4mm, 后柱或(和)后壁骨折移位<4mm,髋臼顶部骨折移位<2mm;Ⅲ型：髋臼前柱或(和)前壁骨折移位>4mm, 后柱或(和)后壁骨折移位>4mm,髋臼顶部骨折移位>2mm;Ⅳ型：双柱骨折或T型骨折，中央型脱位;Ⅴ型：髋臼骨折合并股骨头颈骨折或(和)关节内游离体，骨盆骨折。所有病例均由两位有经验的放射科和骨科医师共同确诊。分型中Ⅰ型和Ⅱ型的病例给予牵引等保守治疗，对于Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型病例采用Kocher-Langenbeck入路、髂腹股沟入路或前后联合入路切开复位内固定，根据骨折移位情况，分别采用螺钉、钢板、钢丝等固定。髋关节功能按照Harris评分法进行评价。
2 结果
根据影像学结果，36例41髋中共有骨折118处，按照笔者的三维CT重建分型方法：Ⅰ型2例2髋，Ⅱ型4例4髋，Ⅲ型12例15髋，Ⅳ型10例11髋，Ⅴ型8例9髋，36例病例中Ⅰ型和Ⅱ型的6例6髋给予适当牵引保守治疗，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型病例共30例35髋行手术治疗。所有病例都建立了数据库并进行了随访(平均6个月)，按照Harris评分,优良率为90%。
3 讨论
髋关节骨折比较复杂，类型繁多，骨盆X线平片检查是髋关节外伤后诊断骨折的基本、首选的诊断手段。由于X线检查结果是个复合的平面图像，解剖结构及病变组织前后重叠，很难去除有碍于观察的软组织、肠腔气体和粪便，空间感较差[1]。另外，由于髋臼受其周围骨性结构及股骨头的遮挡，X线平片常难以判断髋臼前后缘骨折及骨折块在矢状位上的移位情况，对臼窝内的骨折线及移位程度更难区别，股骨头后脱位常漏诊。多角度的投射在一定程度上能够降低漏诊率，但在X线检查过程中，常由于患者疼痛不配合，难以摆放正确的斜位。另外，由于投照技术等原因，很多闭孔斜位和髂骨斜位投照结果不满意，造成髋关节骨折不能够正确诊断。髋臼骨折传统的Judet和Letoumel分类是依据多角度的X线摄片而得到的，由于X线检查本身的局限性必然会降低分型的准确性，不确切的分型会使治疗陷入犹豫状态，手术治疗还是保守治疗往往是许多医生面临的选择题，这样势必会影响最终的治疗效果。
CT扫描对髋关节骨折碎片及关节结构的观察有其较明显优势，其扫描层面薄、密度分辨率高，有效地避免了前后重叠因素，能够较清楚地显示骨折碎片情况[2]。三维CT成像可围绕任意轴旋转，显示髋臼及邻近骨性结构在前、后、左、右各种角度、倾斜度和冠、矢、水平位的立体图像[3]，有助于临床医生整体和全面地理解和认识髋臼的解剖结构、病理损伤机制及损伤后改变，股骨头和髋臼分离开来观察，更能直观地了解真实情况。同时，其数据经特殊软件处理还可程控制作实物立体模型[4]，对于判断髋臼骨折的类型和决定治疗方案均有指导意义。本研究根据三维CT分型对3O例Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型患者行手术治疗后因诊断准确，治疗及时，术后恢复良好;Ⅰ型和Ⅱ型共6例关节稳定性尚好，仅为髋臼顶线状骨折或者壁与柱移位很小的骨折，关节腔内无碎骨，行牵引等保守治疗而治愈。复杂的外伤性髋关节骨折在CT的指导下明确了诊断，根据分型结果确定治疗方案，避免了误诊误治及致残的情况。
传统的Judet与Letoumel分类将髋臼骨折分为两个种类：简单与复杂的骨折。简单的骨折包括髋臼的壁、柱与单纯横形骨折5种，即前壁、后壁、前柱、后柱、横形骨折(实际上是一条骨折线)。5种复杂的骨折每种类型均有两种以上的简单型骨折(超过2条骨折线)。它们被分为：T型骨折、后柱与后壁骨折、横形与后壁骨折、前柱或壁与后半横形骨折、完全的双柱骨折。这种分型依据多角度的X线摄片而得到的，能够在一定程度上展现髋臼的形态，在当时仪器不发达年代有很大的意义。但在实际的工作中笔者发现，简单骨折还是复杂骨折并不是保守或者手术治疗的分类标准，有的简单骨折也需要手术复位，而有些在分类上属于复杂的骨折移位不明显则可以选择保守治疗。在本研究的36例病例中，笔者根据三维CT的分类方法，把Ⅱ型以下的骨折采用保守治疗，即髋臼一处骨折无移位，髋臼前柱或(和)前壁骨折移位<4mm, 后柱或(和)后壁骨折移位<4mm,髋臼顶部骨折移位<2mm。对于单一的柱或者壁骨折在4mm以下的采用非手术方法，经过平均6个月的随访优良率为90%。Ⅲ型以上的病例我们采用手术治疗效果满意，也就是说单一的柱或者壁骨折移位只有在4mm以上时才有手术指征，髋臼顶部骨折要求相对严格，移位>2mm就应手术治疗，否则远期可能会产生功能障碍，而双柱骨折、T型骨折、合并关节内游离体或者股骨头颈骨折的病例，应该手术治疗，这些与其他作者的报道相同。
总之，CT检简便迅速，患者舒适，避免因频繁搬动患者而加重病情，定位片图像同X线片效果相同，严重病例应首选CT扫描。三维CT重建分型对指导临床治疗有一定的价值和意义，Ⅲ～Ⅴ型髋关节骨折应该手术治疗。
【参考文献】
1 Taller S, Lukás R, Srám J, et al. 100 CT-guided pelvic operations.Acta Chir Orthop Traumatol Cech,2003,70(5):279-284.
2 Jacobsen C, Bech BH, Lynnerup N. A comparative study of cranial, blunt trauma fractures as seen at medicolegal autopsy and by computed tomography.BMC Med Imaging. 2009,9:18-19.
3 Sun YQ, Citak M, Kendoff D.Navigated percutaneous placement of iliosacral screws using intra-operative three-dimensional imaging. Zhonghua Yi Xue Za Zhi,2008，88(45):3226-3229.
4 Brown GA，Milner B，Firoozbakhsh K.Application of computer generated stereolithography and interpositioning template in acetabular fractures a report of eight cases.J Orthop Trauma，2002，16：347-352.