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首页医源资料库在线期刊中华现代外科学杂志2011年第8卷第2期

关节镜下Meniscal Fastener缝合修复半月板体部纵行撕裂的疗效分析

来源:中华现代外科学杂志
摘要:【摘要】目的研究关节镜下MeniscalFastener(DePuyMitck)缝合半月板体部红-白交界区、红区(peripheral)及半月板-滑膜缘(menisco-synovial)撕裂损伤的疗效并做出统计学分析。方法通过一组使用MeniscalFastener(DePuyMitck)进行半月板修复前后得到的临床数据资料进行回顾性分析研究。中日联谊医院2009年4月-201......

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【摘要】  目的 研究关节镜下Meniscal Fastener(DePuy Mitck)缝合半月板体部红-白交界区、红区(peripheral)及半月板-滑膜缘(menisco-synovial)撕裂损伤的疗效并做出统计学分析。方法 通过一组使用Meniscal Fastener(DePuy Mitck)进行半月板修复前后得到的临床数据资料进行回顾性分析研究。中日联谊医院2009年4月-2010年2月明确诊断为半月板撕裂损伤的患者中进行筛选,以符合纳入标准的7例患者为研究对象。7例半月板损伤患者,男5例,女2例;年龄12~28岁,平均20.8岁;左膝4例,右膝3例;内侧半月板损伤6例,外侧半月板损伤1例;损伤均位于半月板体部,半月板滑膜缘损伤1例,红区损伤4例,红-白交界区损伤2例;病程1~7周,平均27.6天。每例患者手术前后均进行国际上认可的Lysholm和Tegner膝关节功能评分,每例患者术前数据和术后数据进行自身的统计学比较分析。结果 所有病例术后均无早期并发症发生。所有患者术后均获得随访,随访时间12.2~21.6(17.1±3.5)个月。截至写稿时,所有随访患者膝关节稳定,膝关节疼痛、绞索等症状消失,8周后关节活动度全面恢复。Lysholm评分由术前的 (47.00±8.72)分增加到术后的(91.71±3.68)分,差异有显著性(t=12.73,P<0.05);Tegner评分由术前的(2.86±0.69)分增加到术后的(8.43±0.79)分,差异有显著性(t=13.00,P<0.05)。疗效优6例,占85.71%;良1例,占14.29%;总优良率为100%。结论 关节镜下Meniscal Fastener(DePuy Mitck)缝合修复半月板体部撕裂损伤手术成功率高,术中和术后风险小,临床长期治疗疗效需要进一步观察。

【关键词】  半月板损伤;关节镜;半月板修复

  Objective Arthroscopic Meniscal Fastener(DePuy Mitck)suture of the meniscus body red-white border area, the red zone and the meniscus - the effect of synovial margin tear injury and make a statistical analysis.Methods By using a set of Meniscal Fastener (DePuy Mitck) were obtained before and after meniscal repair were retrospectively reviewed the clinical data analysis.China-Japan Union Hospital in April 2009 on February 2010 diagnosed as a torn meniscus injury patients were screened,7 patients meet the inclusion criteria for the study 7 cases of 7 patients with meniscus injury,5 males and 2 females;Age 12 to 28 years old, average 20.8 years old;Left knee in 4 cases, 3 cases of right knee;6 cases of medial meniscus, lateral meniscus tear in 1 case;Meniscal tear in the meniscus body ,Meniscus-synovial margin of injury in 1 case,4 cases of injury in the red zone,red-white junction injury in 2 cases.Course of 1-7 weeks, average 27.6 days.Each patient before and after surgery rated Tegner and Lysholm knee score which were internationally recognized.Data for each patient before surgery and postoperative data of its own statistical comparison.Results All patients had no complications occurred early. All patients were followed up after surgery.Follow-up time of 12.2-21.6 (17.1 ± 3.5) months.As of this writing, all patients were followed up for knee stability, knee pain ,knee noose and other symptoms disappeared. After 8 weeks, full recovery of range of knee motion.Lysholm score improved from 47.00±8.72 minutes before surgery to 91.71±3.68minutes after surgery. There was a significant difference (t=12.73,P<0.05). Tegner score improved from 2.86±0.69 minutes before surgery to 8.43±0.79 minutes after surgery. There was a significant difference (t=13.00,P<0.05).6 meniscus excellent efficacy, accounting for 85.71%; Meniscus good one, accounting for 14.29%; 100% was excellent and good after surgery.Conclusion Arthroscopic Meniscal Fastener (DePuy Mitck) suture repair torn meniscus injury in the body has a higher survival rate, intraoperative and postoperative risk, the clinical efficacy of long-term treatment requires further observation.

  [Key words] meniscal injury; arthroscopy; meniscus repair

  半月板损伤是膝关节病变中的多发病、常见病。鉴于半月板具有通过粘弹形变、吸收缓冲震荡、使滑液均匀分布,进而达到润滑关节、营养关节软骨及增强膝关节稳定性的作用,以至于半月板损伤或丢失将导致膝关节不稳以及骨关节炎的发病率增加。关节镜下半月板缝合修复术已经成为保全半月板的有效方法。本文就关节镜下Meniscal Fastener缝合修复半月板体部纵行撕裂的疗效分析进行报告。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料

  本院2009年4月-2010年2月共收治半月板损伤患者138例,经关节镜检查明确诊断为半月板体部损伤并符合本次研究纳入标准的患者有7例,半月板体部撕裂损伤缝合率为5%。7例患者7侧半月板损伤,男5例,女2例;左膝4例,右膝3例;内侧半月板损伤6例,外侧半月板损伤1例;合并前交叉韧带损伤1例。患者年龄12~28岁(21±5岁),平均20.8岁。从损伤到修复手术时的平均病程27.6天(7~49天)。术后随访时间12.2~21.6(17.1±3.5)个月。关节软骨损伤4例,均在Outerbridge分级标准Ⅳ级以内。所有半月板损伤均位于半月板体部,撕裂方式均为垂直纵裂,半月板撕裂长度平均1.8cm(1.3~2.5cm),半月板滑膜缘损伤1例,红区损伤4例,红-白交界区损伤2例。

  1.2 症状体征

  关节间隙压痛7例,股四头肌肌肉萎缩3例,关节弹响4例,关节绞锁2例,打软腿5例,下蹲受限1例,膝关节伸直受限1例,膝关节肿胀4例,浮髌试验阳性3例,麦氏征阳性1例,研磨试验阳性3例,McMurray征阳性2例,前抽屉试验阳性1例。

  1.3 纳入标准

  通过临床查体及MRI[1]将患者列入研究对象:(1)纵行撕裂长度大于10mm;(2)撕裂缘位置距离半月板滑膜缘最远不能超过6mm;(3)以前没有半月板手术史;(4)关节镜下未发现关节炎;(5)只用一种修复半月板的方法修复半月板;(6)未同时合并后交叉韧带损伤及重建手术。

  1.4 随访及观察指标

  对全部7例患者均进行了发放随访表及记录患者随访电话,电话随访,对有条件患者在医院行当面随访。本组7例患者行当面随访2例,其余5例行电话随访。要求随访者及患者共同完成术前及术后Tegner评分和Lysholm评分。Lysholm评分﹥87分为优,77~86分为良,67~76分为可,<66分为差。

  1.5 评分及判断愈合标准

  经过随访,参照随访表格数据及Lysholm评分和Tegner[2]评分,根据Barrett[3,4]标准判断手术成功率:关节无绞锁、无肿胀、关节间隙无压痛,McMurray 试验阴性,经MRI 检查证实,认为半月板已经愈合;如有1 项或多项结果为阳性,则认为半月板修复失败。根据Lysholm 评分评估疗效:总分100 分,分数越高说明膝关节运动功能恢复越好。优:>87 分;良:74~86 分。依据Tegner评分,满分10分,评分越高膝关节功能恢复越好。

  1.6 统计学处理

  数据处理采用SPSS13.0统计学软件,统计学分析采用配对样本均数的t检验,P<0.05为差异有显著性[2,5]。

  1.7 手术方法

  见图1~6。患者均采用腰椎管内麻醉,手术操作均由同一位医生完成。常规采用膝关节前内侧和前外侧入路,关节镜下探查半月板后明确诊断,使用探钩确定半月板损伤类型、部位、长度、宽度以及半月板撕裂处与滑膜缘的距离,并明确缝合入点。对半月板撕裂缘的处理尤其重要,缝合前使用半月板锉刀和刨削刀修整半月板撕裂缘,使半月板撕裂缘处半月板组织新鲜化,以免影响缝合半月板的愈合。半月板撕裂缘新鲜化后,使用2mm克氏针从半月板撕裂缘处向关节囊方向穿刺,以促进形成血管通道和出血,形成血凝块填充促进半月板愈合。半月板组织不可清除过多,并且缝合入针点距半月板组织撕裂缘不宜太近,以防半月板缝合后张力过大引起半月板入点处的撕裂[6]。如果需要缝合多针,每两针之间相距5mm。本组中合并1例前交叉韧带前内侧束损伤,外侧束及中间束未见损伤,给予保守治疗。关节软骨损伤的患者,使用刨削刀给予处理。

  图1 半月板体部纵行撕裂 图2 镜下撕裂缘处理后复位图3 镜下定位进针缝合撕裂缘 图4 缝合后退出套管并牵拉显示缝合牢固图5、图6 缝合牢固,剪断缝合线,缝合线末端保留2mm1.8 手术后康复 手术切口缝合前膝关节腔内常规注入玻璃酸钠2ml,弹力绷带包扎,数字卡盘可调式膝关节支具固定患肢。麻醉效果消失后即行直腿抬高及踝泵股四头肌训练,半月板体部缝合术后4周开始部分负重,负重为体重的1/3左右。调定卡盘度数,术后1周内被动屈膝90°,术后2周被动屈膝100°,术后3周被动屈膝110°,术后4周被动屈膝120°。膝关节主动屈膝动度与膝关节被动活动区别:术后4周内,即使膝关节的被动活动度在术后4周已达到120°左右,膝关节主动屈曲活动还应该在90°以内。术后5~7周时,膝关节被动屈曲应维持在120°内。术后8周膝关节屈曲活动可以超过120°。半月板体部缝合患者,术后6周患肢在支具辅助下可由部分负重逐渐过渡到完全负重。术后3个月后患者可以进行正常体育活动。

  2 结果

  2.1 术后疗效

  见表1。所有病例术后均无早期并发症发生。7例患者术后均获得随访,随访时间12.2~21.6(17.1±3.5)个月。截至写稿时,所有随访患者膝关节稳定,膝关节疼痛、绞锁等症状消失,8周后关节活动度全面恢复。Lysholm评分由术前的(47.00±8.72)分增加到术后的(91.71±3.68)分,差异有显著性(t=12.73,P<0.05);Tegner评分由术前的(2.86±0.69)分增加到术后的(8.43±0.79)分,差异有显著性(t=13.00,P<0.05)。疗效优6例,占85.71%;良1例,占14.29%;总优良率为100%。

  2.2 数据处理列表

  表2、表3。统计学分析采用配对样本均数的t检验(P<0.05 )表1 Descriptive Statistics 表2 Paired Samples Test 表3 Paired Samples Test

  3 讨论

  半月板在膝关节的稳定、力的传导以及关节软骨的润滑中起着重要作用。半月板的生物力学功能包括:增大关节的接触面积,分散关节软骨的载荷;减少接触应力,吸收冲击力;加强关节的动力稳定性;以及关节的润滑营养作用等,在维持膝关节功能中起着不可缺少的重要作用[7,8]。

  半月板撕裂损伤是膝关节的常见损伤,半月板损伤或切除会增加膝关节骨性关节炎的发生率,半月板切除后再生半月板的性质、胶原纤维的排列方式等与正常半月板均有很大的差别,不能完全替代半月板的功能,因此半月板损伤的解剖修复仍是针对半月板损伤治疗的有效方法,尤其是半月板损伤高发生率的中年、青年及少年患者保留一个完整或者近乎解剖完整的半月板, 对正常膝关节发挥生理功能、消除临床症状、维持关节稳定以及防止膝关节骨性关节炎的发生, 具有十分重要的临床意义[ 9~11],所以半月板损伤的治疗原则是尽量保留半月板组织。 传统的半月板缝合术(即外- 内或者内- 外缝合技术)缝合强度高, 但是复杂的操作(尤其是半月板后角)以及合并症较多限制了其临床应用。随着医疗科技的发展, 多种全关节内半月板修复系统不断涌现, 使得全关节内半月板缝合修复变为现实。Meniscal Fastener修复系统便是全关节内半月板缝合术的一种。

  半月板愈合过程与其他结缔组织修复相同: 血凝块形成一纤维支架, 纤维血管瘢痕组织很快填充其内, 毛细血管网和滑膜边缘逐渐进入, 经不断塑形而形成类似纤维软骨样结构。半月板损伤是否需修复, 其效果取决于损伤的部位、程度、患者自身状况及病程长短。实验研究表明, 滑膜半月板交界3mm 以内的裂伤位于血供区, 5mm 以上位于非血供区, 3~ 5mm 位于边缘区, 缝合修补可缩短裂缝间的距离, 对愈合提供稳定性, 但缝合本身也是对半月板纤维软骨的进一步损伤,影响修复组织的质量[12,13]。

  在使用Meniscal Fastener半月板系统缝合修复半月板损伤时应注意以下情况: (1)严格掌握手术适应证, 一般只选择半月板红区或红- 白区的垂直纵裂进行修补, 通过术前MRI检查可以协助我们评估半月板撕裂的类型。(2)在半月板缝合前对半月板撕裂处进行有效的新鲜化处理, 半月板裂缘以锉除表层组织为主, 产生新鲜、稍粗糙的创面。滑膜侧半月板如果很薄, 建议全部锉除, 产生出血的滑膜创面[14]。先对半月板撕裂边缘用半月板锉刀或刨削刀打磨, 再打磨裂隙和关节囊之间的组织,然后用2mm 克氏针从裂隙处向滑膜缘进行穿刺以促进半月板缝合后的生长。(3)在缝合时适当调整进针角度与方向, 以保证进针方向与撕裂缘垂直进针。(4)在进行半月板缝合时, 根据半月板损伤情况选择水平缝合与垂直缝合, 或者二者相结合的缝合方式, 尽可能使损伤的半月板两撕裂缘完整紧密对合。(5)根据半月板损伤的类型及具体损伤程度,每例半月板缝合后都要制定一套专门的具体的康复方案,否则容易致手术失败。

  在内侧半月板缝合时,隐静脉、隐神经、腘动脉、缝匠肌、内侧副韧带深层及腘肌腱都有被穿刺针损伤的可能[15,16]。因此,术中应谨慎操作,避免神经、血管、肌腱的损伤。在行缝合前,先用半月板探钩精确测量进针点至半月板滑膜缘的距离,明确缝合针刺入的深度。对于陈旧性损伤,应对边缘进行修整,以免瘢痕组织及滑膜干扰测量的准确性。

  Meniscal Fastener半月板缝合修复技术是一种新型关节镜下半月板缝合技术,它和其他半月板缝合技术一样,可以适用于半月板红区及红白区的半月板损伤,既能提供和传统的垂直褥式缝合技术相近的强度,又具有手术时间短和软组织创伤小、血管神经损伤等并发症少的优点,不仅适用于半月板体部的损伤,对半月板后角的损伤缝合也很方便,无需增加后内或后外侧辅助切口。

  虽然本研究中Meniscal Fastener半月板修复的成功率较高,但由于临床资料、随访时间等的限制,再加上所有患者未做二次关节镜检查,所以判断半月板生理结构愈合着实困难。半月板修复术后不再有症状、体征的患者由于多种原因基本上不可能再行二次关节镜检查了解半月板的愈合情况,其中感染的风险以及费用是患者不愿行二次关节镜检查的重要原因。Steenbrugge 等[17]指出半月板缝合处的MRI信号表现为一种瘢痕组织的非水肿信号而不是真正的不连接;Muellner 等[18]报道MRI 不适于半月板修复后用来诊断其愈合情况。因此,本研究判断损伤半月板是否愈合与其他作者相同的方法,以临床症状、体征消失来判断临床愈合的情况[19~21]。

  半月板损伤常合并关节软骨损伤,半月板在膝关节的功能中有重要作用,尤其是在保护关节软骨方面,而软骨在防止骨性关节炎发生中起关键作用,因此在缝合损伤半月板的同期对损伤的关节软骨进行处理是非常必要的。在本组病例中,对合并关节-软骨损伤的病例均进行了软骨处理。半月板损伤合并前交叉韧带损伤时,依据前交叉韧带损伤情况分别行前交叉韧带重建手术或前交叉韧带保守治疗。

  关节镜术后早期有计划地活动,对维持肌肉组织的力量和形态、骨组织的正常代谢、维持关节囊及韧带的正常张力有重要作用。

  综上所述,通过短期的临床观察证实使用Meniscal Fastener半月板修复缝合半月板体部撕裂的操作简便快捷、安全可靠,短期疗效令人满意,优良率100%,但仍须长时间随访,其远期疗效有待于进一步观察,在有条件的情况下可以采用大样本的关节镜下检查观察半月板愈合情况。

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作者: 于川东,于庆巍△,左建林,朱玉辉 2011-6-29
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