点击显示 收起
【摘要】 目的 回顾分析在应用脑保护装置下,采用经皮颈动脉成形加支架植入术(carotid artery angioplasty and stenting，CAS)治疗颅外颈动脉狭窄的近期疗效。方法 18例颅外颈动脉狭窄患者均在应用脑保护装置后，接受了CAS。共放支架18个，其中Wallstent支架8个，Smart支架7个，Palmaz支架3个。结果 本组病例中，男性患者16例(88.9%)，女性患者2例(11.1%)，平均年龄(68.6±8.6)岁。18例患者均获得技术成功。术前无脑缺血症状4例(22.2%)，有脑缺血症状14例(77.8%)。12例(66.7%)颈动脉狭窄累及颈总动脉分杈处。颈动脉内径平均狭窄程度(68.3±11.9)%。对侧颈内动脉内径狭窄≥50%的有4例(22.2%)。12例脑保护装置中可见动脉粥样硬化斑块碎片。术后无死亡及明显脑卒中发生，5例(27.8%)患者术后出现低血压。术后3个月的随访中发现1例(5.6%)患者支架内再狭窄>50%。所有患者均无支架的移位、变形、断裂。结论 CAS是治疗颅外颈动脉狭窄的有效手段，在有脑保护装置的条件下，熟练地操作和严格的预防措施能有效提高安全性，降低并发症的发生率。
【关键词】 血管成形术;颈动脉狭窄;支架;脑保护装置
Objective To analyze the recent results of CAS performed by carotid stenting combined with cerebral protection retrospectively.Methods Eighteen patients of carotid artery stenosis underwent CAS combined with cerebral protection device and a total of 18 stents were implanted including 8 Wallstents,7 Smarts and 3 Palmaz stents.Results 88.9%(16/18) of them were men;11.1%(2/18)were women ;mean age was (68.6±8.6) years. All patients were successfully implanted cerebral protection device and performed CAS. Preoperative asymptomatic cases were 22.2%(4/18);symptomatic cases were 77.8%(14/18).Mean internal carotid artery diameter stenosis was(68.3±11.9)%. Small debris were fond in cerebral protection device in 12 cases.There were no death，no obvious stroke but 5 cases(27.8%)suffered from decrease of blood pressure. There had been 1 case(5.6%)of in-stent recurrent stenosis great than 50%. No stent shifting,deformity and fracture happened.Conclusion CAS is effective technique in extracranial carotid artery stenosis. Under cerebral protection device，shillful surgical expertise and strict preventive measures are conducive to the increase of safety and decrease of complications.
[Key words] angioplasty; carotid artery stenosis; stents; cerebral protection device
颈动脉狭窄已成为缺血性脑卒中的主要原因之一，随着腔内介入治疗的发展，CAS成为除颈动脉内膜切除术(carotid endarterectomy，CEA)之外的治疗颈动脉狭窄的一种重要手段[1]。本文回顾分析18例颈动脉狭窄患者，在使用脑保护装置的条件下，行腔内介入治疗的治疗结果，探讨其并发症及诊疗价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组18例，男16例(88.9%)，女2例(11.%)，平均年龄(68.6±8.6)岁。所有患者术前均行颈动脉多普勒彩色超声和CTA/MRA检查，以确定血管的狭窄程度、管壁的钙化情况，并且行颈椎动脉全脑血管造影以确诊。术前无脑缺血症状4例(22.2%)，有脑缺血症状14例(77.8%)。12例(66.7%)颈动脉狭窄累及颈总动脉分杈处。颈动脉内径平均狭窄程度(68.3±11.9)%。对侧颈内动脉内径狭窄≥50%的有4例(22.2%)。伴随疾病：高脂血症18例，高血压病15例，糖尿病7例，冠心病5例，下肢动脉硬化闭塞8例。
1.2 治疗方法
1.2.1 药物治疗
术前1周口服阿司匹林100mg和氯吡格雷75mg，1次/d。术中予尼莫同静滴以扩张脑血管，控制血压≤140/90mmHg。
1.2.2 手术方法
患者取仰卧位，腹股沟区常规消毒铺巾后，以seldinger法穿刺股动脉行主动脉、颈动脉及脑血管造影，对颈动脉狭窄进行测量、评估，明确主动脉弓类型及颈动脉起始部走行，并全身肝素化。选取合适导管超选入患侧颈总动脉，送入0.018细导丝，小心通过颈动脉狭窄部位，在其远端2cm处释放脑保护装置(distal cerebral protection devices，DCPD)，不要进入颅内。然后，在狭窄部位置入颈动脉支架，支架长度要将病灶血管完全覆盖，一般不要放到颈内动脉迂曲部，尾端以不悬浮于颈总动脉内为好。可用比靶血管内径大1～2mm的球囊(4～6mm)进行预扩张或后扩张，扩张前，静脉注入阿托品1mg，防止因在颈动脉分杈部扩张刺激颈动脉窦而引起心动过缓、血压下降。再次造影后，回收DCPD。连续监测血压、心率至生命体征平稳。
1.2.3 术后处理及随访
术后予甘露醇125ml/12h静滴3～4次，防止颅内高灌注损伤;口服阿司匹林100mg和氯吡格雷75mg，1次/d，至少6个月。观察并随访患者症状、体征，多普勒彩超或CTA、MRA检查，了解颈动脉血管通畅性。
2 结果
18例患者均获得技术成功，支架后即时造影示病变处管径明显狭窄(残余狭窄<20%)。共放支架18个，其中Wallstent支架8个，Smart支架7个，Palmaz支架3个。12例脑保护装置中肉眼可见动脉粥样硬化斑块碎片。术后无死亡及明显脑卒中发生。
5例(27.8%)患者术后出现持续低血压，经升压药物治疗后，在3天内逐渐恢复至术前水平。1例(5.6%)在支架置入经球囊扩张后出现一过性TIA表现，造影可见DCPD处血流完全中断，回收DCPD后颈动脉血流恢复，症状数分钟后逐渐消失。2例患者术前安装了临时起搏器，对狭窄部位进行扩张时，出现起搏心律，无血压降低。1例(5.6%)未安装临时起搏器的合并有冠心病患者，术中出现心搏骤停，即刻行心肺复苏后恢复。1例(5.6%)患者术前有神经症状者，术后症状加重。所有患者穿刺部位无假性动脉瘤形成。
随访结果：18例患者均获随访，随访时间6～26个月，平均(12.7±8.8)个月。1例(5.6%)患者术前颈内动脉狭窄>90%，CTA报告有陈旧性脑梗死，术后3个月CTA显示支架内再狭窄>50%，但未发现新的脑梗死病灶，未予特殊处理。1例患者术后第8个月出现手术侧TIA 1次，行颈部血管超声检查未发现明显异常。1例患者术后第6个月死于大面积心肌梗死。所有患者均无支架的移位、变形、断裂。
3 讨论
3.1 脑保护装置的应用
Berharnd等[2]在84例患者中使用脑保护装置，只有1例出现腔隙性梗死，其中44例肉眼可见斑块、碎片。本组18例患者，脑保护装置均获使用成功，12例脑保护装置中可见动脉粥样硬化斑块碎片，术中无脑梗死并发症的发生，可能与样本数过少有关。脑保护装置能够拦截可能导致脑梗死的部分斑块碎片，从而降低围术期缺血性并发症。放置脑保护必须谨慎操作，结合相关文献等[3]，笔者认为应做到以下几点：(1)滤网通过狭窄段血管时动作要轻柔;严重狭窄小直径球囊预扩，球囊直径以能使滤网通过即可，不宜过大，尽量减少附壁斑块的脱落。(2)颈总动脉分杈处僵硬、成角不易通过时，可交换质地较硬的导丝改变成角后再试行通过，但要防止因导丝较硬而将血管壁斑块戳脱落。本组患者中66.7%(12/18)的患者颈动脉狭窄累及颈总动脉分杈处。(3)滤器的外径应大于血管内径0.5～1mm。(4)滤网送到靶血管部位后，要确保其完全张开、滤网外缘与血管壁成分贴合，避免来回滑动。(5)回收滤网时，动作应温和，缓慢地将滤网不完全的收进外鞘中，防止斑块自滤网内漏出而造成脑栓塞。
虽然，脑保护装置可在极大程度上防止脑栓塞的发生，但在脑保护装置使用前的预扩张及滤器通过狭窄部位时可能导致斑块脱落。同时，脑保护装置的使用促使血管痉挛、颈动脉窦反应的概率增加。此外，细小的斑块可能自滤网网孔中漏出。因此，更加合理、科学、精密的脑保护装置有待进一步开发。
3.2 术中操作应注意的问题
3.2.1 慎重选择预扩张和后扩张
在支架能够通过的情况下，一般不使用预扩张。球囊扩张时，最易造成附壁斑块脱落。即使远端有滤网，如果斑块脱落过多或有大块斑块脱落，滤网不能将所有斑块完全容纳，阻塞血流;在回收滤网时，斑块可从滤网口溢出造成脑梗死。而后扩张时，支架网孔对斑块有切割作用，从而造成大量的斑块脱落。
3.2.2 支架的选择和释放
支架应长于病变段，多数病变位于颈内动脉起始处，为完全覆盖病变，支架常需部分在颈总动脉并覆盖颈外动脉开口。在李伟等[4]的研究中，有29 例支架覆盖一侧颈外动脉开口，支架置入后造影，颈外动脉显影良好，随访期有6例颈外动脉开口出现闭塞，但无任何症状。
3.2.3 术中避免重复操作可减少斑块、碎屑脱落的机会
本组中1例(5.6%)在支架置入经球囊扩张后出现一过性TIA表现，造影可见DCPD处血流完全中断，回收DCPD后颈动脉血流恢复，症状数分钟后逐渐消失，其原因可能是球囊扩张时将血流完全阻断，而球扩后斑块脱落较多，填满滤网而再次阻断血流。因此球扩应少次、短时。其次，尽量减少造影剂的使用量、缩短手术时间能有效降低并发症的发生率。
3.3 并发症
3.3.1 颈动脉窦反应
是CAS术中及术后最常见的并发症。Leisch等[5]研究发现，CAS时颈动脉窦反应最重要的易发因素是颈动脉分杈处狭窄，其他因素包括对侧狭窄、狭窄长度、球囊/动脉直径比值，与围术期心脑血管并发症无关。目前认为选择支架直径越接近颈动脉近心端直径(要求支架直径>颈动脉近心端直径)、在球囊扩张时采用6个大气压以下缓慢扩张、球囊扩张前常规予阿托品1mg静脉注射可预防该并发症的发生[6]。是否使用阿托品或多巴胺主要根据患者心电图、血压监测情况决定，其原因：(1)并非所有患者术中或术后均会发生颈动脉窦反应;(2)预先使用阿托品可能加快心率、增高血压而增加其他并发症的发生率，如高灌注综合征、血管痉挛等。
3.3.2 高灌注综合征
是由于血管狭窄被突然解除后脑血流量骤然增加所致，主要表现为头痛、恶心、呕吐等颅内压增高症状及癫痫发作，可伴有明显的血压升高，甚至脑出血[7]。本组病例中发生高灌注综合征2例(11.1%)，经控制血压、脱水等处理后，症状消失。
3.3.3 CAS术后支架内再狭窄
是影响CAS长期疗效的重要因素。本组研究中有1例(5.6%)术后3个月CTA显示支架内再狭窄>50%。支架术后再狭窄的机制主要有：血管平滑肌细胞过度增殖和移行，使血管内膜增生;局部血栓形成、机化;血管重塑。支架处内膜增生是再狭窄的首要因素。Kasaoka等[8]提出，糖尿病是支架置入后支架内再狭窄的独立危险因素。因此，对于合并有糖尿病、高脂血症的患者，术后应积极综合治疗，有效地控制血糖、血脂，防止术后局部新的粥样斑块的生成。
总之，血管内支架术治疗颈动脉狭窄创伤小，疗效肯定。正确、规范的使用脑保护装置能有效减少术中脑缺血事件的发生，CAS的远期疗效还需大宗病例、长期的随访研究。
【参考文献】
1 Roubin G，Hill L，Clark W，et al. Low complication rates for carotid artery stenting in the credentialing phase of the carotid revascularization endarterectomy versus stenting trial. Stroke，2006，37：620.
2 Berhamd，Corvaja N，Moshiri S，et al. Cerebral retection with filter devices during carotid artery stenting.Circulation，2001，104(1)：12-15.
3 Muller-Hulsbeck S，Jahnke T，Liess C，et al. Comparison of various cerebral protection devices used for carotid artery stent placement：an in vitro experiment. J Vasc Interv Radiol，2003，14：613-620.
4 李伟，张小明，张学民，等.颈动脉滤伞下颈动脉支架成形术的并发症分析.中华普通外科杂志，2009，24(3)：204-206.
5 Leiseh F，Kerschner K，Hofmann R，et al. Carotid sinus reactions during carotid artery steating：predictors ，incidence，and influence on clinical outcome. Catheter Cardiovasc Interv，2003，58：516-523.
6 Hartmann M，Weber R，Zoubaa S，et al. Fatal subarachnoid hemorrhage after carotid stenting. J Neuroradiol，2004，31：63-66.
7 Ho DS，Wang Y，Chui M，et al. Epileptic seizures attributed to cerebral hyperperfusion after percutaneous transluminal angioplasty and stenting of the internal carotid artery. Cerebrovasc Dis，2000，10：374-379.
8 Kasaoka S, Tobis JM，Aki Yama T, et al. Angiographic and intravascular ultrasound prodictors of instent restenosis . J AM Coil Cardiol, 1998,32:1630.