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首页医源资料库在线期刊中华现代外科学杂志2011年第8卷第2期

内镜下经鼻蝶入路垂体瘤切除术26例体会

来源:中华现代外科学杂志
摘要:【摘要】目的探索经鼻蝶入路垂体瘤的手术治疗方法。方法26例垂体腺瘤患者,在神经内窥镜下经单鼻孔进入,不切除骨性鼻中隔,直接自蝶窦开口打开蝶窦前壁,进一步经鞍底切除垂体腺瘤。结果肿瘤全部切除19例,次全切除4例,大部分切除3例。结论内镜下经鼻蝶入路垂体瘤切除术具有创伤小、手术操作简单、术野清晰、恢复快......

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【摘要】  目的 探索经鼻蝶入路垂体瘤的手术治疗方法。方法 26例垂体腺瘤患者,在神经内窥镜下经单鼻孔进入,不切除骨性鼻中隔,直接自蝶窦开口打开蝶窦前壁,进一步经鞍底切除垂体腺瘤。结果 肿瘤全部切除19例,次全切除4例,大部分切除3例。术后随访3~28个月,19例有视力下降和(或)视野缺损者中16例术后有改善,15例患者内分泌功能术后改善。术后发生1例脑脊液漏,7例暂时性尿崩症。结论 内镜下经鼻蝶入路垂体瘤切除术具有创伤小、手术操作简单、术野清晰、恢复快等优点,是一种能有效切除垂体瘤的微侵袭手术方法。

【关键词】  内镜;经鼻蝶入路手术;垂体腺瘤

  Objective To explore the technique of endoscopic endonasal transsphenoidal surgery for pituitary adenomas.Methods 26 patients with pituitary adenoma were treated by unilateral endonasal transsphenoid under neuroendoscopy. During approach,dissection of the nasal septum and median nasal conches were not made,the anterior wall of the sphenoid sinus and seller base opened directly and adenoma resection performed.Results Total tumor resection was achieved in 19 patients,subtotal resection in 4 patients,and partial resection in 3 patients.The patients were followed up for 3-28 months,16 of the 19 patients with decreasing of vision and/or defect of visual field were improved.The endocrine function got improved in 15 patients postoperatively.Cerebrospinal fluid rhinorrhea in 1 patient and temporary diabetes insipidus in 7 patients were observed postoperatively.Conclusion With advantages of the minor injury,simple surgery procedures, clear operative visual field and the rapid postoperative recovery, the endoscopic endonasal transsphenoidal surgery was an effective and minimally invasive method to remove pituitary adenomas.

  [Key words] endoscope;endonasal transsphenoidal surgery; pituitary adenoma

  我院2004年6月-2010年6月经内镜下鼻蝶入路垂体瘤切除26例,效果满意,现总结如下。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料

  本组患者26例,其中男10例,女16例;年龄最大65岁,最小21岁,平均35岁;病程1个月~14年不等,平均9个月。临床表现:失明1例,视力下降17例,视野改变18例,头痛等颅内压增高症状7例,有内分泌症状18例,其中闭经,泌乳或不孕12例,肢端肥大3例,性功能减退3例;术前泌乳素(PRL) 增高16例,生长激素(GH)增高3例,甲状腺素T3、T4增高1 例,合并垂体卒中3例,高血压3例,糖尿病1例。影像学检查:MRI、冠状CT扫描示鞍内及鞍上占位,无显著的鞍旁侵袭且蝶窦气化良好,其中肿瘤鞍旁生长挤压海绵窦2例。肿瘤大小按照垂体瘤的分类为微腺瘤7例,大腺瘤16例,巨大腺瘤3例。

  1.2 术前准备

  查血型、肝功能、凝血系列、副鼻窦CT、内分泌及视力视野等常规检查,术前3天抗生素滴鼻,术前1天剪鼻毛,常规给地塞米松5mg,每日2次,静滴。

  1.3 器械准备

  内镜系统,0°、30°硬窥镜,直径4mm,不同方向的刮匙,双极电凝镊,冲洗吸引装置,鼻窥镜,骨凿或磨钻等。

  1.4 手术方法[1~3]

  全麻插管,仰卧位,上半身抬高30°,头后仰20°,稍转向术者。颜面皮肤鼻腔0.5%碘伏消毒。在30°内镜下以肾上腺素和1%丁卡因棉片术侧填塞鼻道至蝶筛隐窝,收缩鼻黏膜。沿中鼻甲下缘和中鼻甲与鼻中隔之间进入,在中鼻甲深部附着处内下方找到蝶窦开口,扩大开口,并咬除部分蝶嘴增加蝶窦前壁骨窗的暴露,进入蝶窦后咬除蝶窦间隔,将蝶窦黏膜电凝后撕开暴露骨性鞍底。以骨凿凿开鞍底骨质约1cm×1cm,碘伏纱条消毒鞍底硬膜,空针穿刺硬膜,明确有无血管,“十”字切开硬膜,用取瘤钳或刮匙切除肿瘤;大部分肿瘤切除后,将30°内镜插入瘤腔,观察残余肿瘤和出血点,进一步切除鞍内鞍上残留肿瘤,电灼出血点;鞍内填入明胶海绵或肌肉,鞍底硬膜口以生物蛋白胶封闭,蝶窦内填入少许明胶海绵,以碘伏纱条填塞蝶窦和鼻腔,中鼻甲复位,手术完毕,术后3~5天拔除纱条。本手术的关键是蝶窦开口的辨认[4],准确定位蝶窦和鞍底是经蝶手术顺利进行的关键,蝶窦口是定位蝶窦的解剖标志,同时应注意蝶窦口的位置和形态的变异,术前认真阅读头颅CT及MRI片,明确蝶窦形态,肿瘤大小、质地、侵袭方向等情况,术中利用内镜观察蝶窦内结构,如将30°内窥镜置入蝶窦,可显露一个蝶后壁的全景图:斜坡位于6点钟的位置,颈内动脉隆突在5点和7点,蝶鞍位于中央,鞍结节位于12点,视神经位于2点和10点,海绵窦位于3点和9点。因此,术中可根据内镜所见保持中线的准确性操作打开鞍底,避免或减少术中副损伤,对降低术后并发症有很大帮助。

  2 结果

  术后复查MRI,全切肿瘤19例,次全切除4例,大部分切除3例。术后随访3~28个月, 19例有视力下降和(或)视野缺损者中16例术后有改善,15例患者内分泌功能术后改善,3例症状无变化。术后尿崩症7例,给予垂体后叶素0.05~0.1U/kg或弥凝0.1mg,每日2次,口服,均好转;少量鼻漏1例,保守治疗于2周内愈合。

  3 讨论

  垂体瘤是鞍区最常见的肿瘤[5],发病率约1/10万,占颅内肿瘤10%~15%,手术切除是治疗垂体腺瘤的主要手段,行垂体瘤切除有多种途径,经颅入路几乎可完成所有类型垂体瘤手术,但其创伤较大,手术时间长。近年来神经内窥镜技术取得了突破性的进展,并成为微侵袭神经外科的重要技术之一。

  3.1 手术注意事项

  (1)术前剪鼻毛,抗生素滴鼻;(2)肾上腺素及丁卡因棉片填塞鼻孔20min,以充分收缩鼻黏膜;(3)严格按中线操作,以犁骨作为中线标记,避免损伤鞍旁血管神经;(4)蝶窦开口位于鼻中隔与中鼻甲根之间中鼻甲的后上方,探查此开口为本手术的关键之一;(5)开放蝶窦时应沿蝶窦开口先内侧、下方开放,待看清窦腔结构后再向上方、外侧开放,避免损伤蝶窦外侧壁的视神经、颈内动脉等重要结构;(6)鞍底确认有困难时[6,7],可放一金属标记物于可能的鞍底摄侧位片确认;(7)不要过多切除鞍底前上骨质,鞍底硬膜切开勿超过额底与鞍隔的交界面,以防止脑脊液漏;术后脑脊液鼻漏根本原因是术中蛛网膜破裂,因此,术中预防蛛网膜破裂及颅底重建是减少脑脊液鼻漏的关键; (8)切开鞍底前先穿刺以除外动脉瘤[8],若海绵间窦破裂,可于内镜下电灼缩小漏口,明胶海绵填塞压迫止血;(9) 术中内镜下可分辨出正常垂体和肿瘤组织, 选择性地切除病变组织,最大限度地保留垂体功能,术中应“十”字切开硬膜并刮除肿瘤,术中鞍隔过早陷入鞍内及难以直视下切除向侧方生长的肿瘤使肿瘤全切困难, 采取先刮除中央部分,再双侧及后部,最后到前部,可避免鞍隔或鞍上池过早塌陷妨碍肿瘤全切,如鞍隔或鞍上池过早陷入鞍内可用细吸引器(不堵侧孔)前方放置一小棉片将鞍隔或鞍上池轻轻推起获得一定空间将观察镜伸入鞍内,在各个角度观察肿瘤的切除情况,减少了切除肿瘤时操作的盲目性, 指导切除残余肿瘤,可显著提高肿瘤的切除程度;(10)刮吸切除肿瘤要轻柔[9~11],大部肿瘤切除后,应用侧视角的内镜伸入鞍内观察肿瘤切除程度及垂体形态和鞍隔是否下降,并切除残余肿瘤。肿瘤较大,血运丰富时,也可采用双侧鼻腔开放蝶窦,经一侧鼻腔内镜下观察,同时经另一侧鼻腔完成手术。肿瘤切除后,鞍内填入明胶海绵或肌肉,以大腿阔筋膜,脂肪及生物蛋白胶重建鞍底,碘伏纱条填塞术侧鼻腔,术后3~5天拔除。

  3.2 手术适应证与禁忌证

  3.2.1 适应证

  (1)蝶窦发育良好; (2)垂体瘤局限于鞍内或向蝶窦突出;(3)视交叉前置型;(4)垂体瘤合并空蝶鞍或已有脑脊液漏;(5)囊性垂体瘤或垂体卒中;(6) 向鞍上生长的垂体腺瘤能否经单鼻孔蝶窦手术切除,取决鞍上的部分肿瘤术中能否有效塌陷,大部分向鞍上中线呈柱状生长且影像学及内分泌检查提示质地松软的垂体腺瘤可经单鼻孔蝶窦手术切除;(7)垂体瘤向斜坡浸润;(8)年高体弱不能耐受开颅手术者。

  3.2.2 禁忌证

  (1)鼻孔极小或鼻内解剖结构异常者;(2)鼻息肉、鼻中隔手术史,蝶窦呈甲介型或发育较差;(3)鼻部有感染、蝶窦炎者;(4)肿瘤向鞍上生长呈哑铃形,向颞部或鞍旁床突海绵窦发展或向后大块突出;(5)肿瘤质地坚韧;(6)全身情况差,如肝、肾、心、肺、血液功能严重障碍者。

  3.2.3 较少见的相对禁忌证

  (1)肿瘤广泛向侧方生长侵犯中颅窝,越过中线,需要首选或二次经中线入路方能切除的肿瘤;(2)颈内动脉扩张超过中线;(3)急性蝶窦炎,既往有鼻成形术或黏膜成形术将增加手术的难度。

  3.3 内镜下经鼻蝶入路的优缺点

  (1)优点:①术中直接开放蝶窦前壁,避免了唇龈切开及大面积剥离鼻腔黏膜,造成鼻结构损伤,减轻了对鼻黏膜、中隔的损伤,防止鼻中隔穿孔、萎缩性鼻炎以及术后上唇肿胀麻木等并发症。②手术步骤简化,手术时间和麻醉时间明显缩短。③手术创伤小,失血量明显减少。④术后无明显刀口疼痛,无手术瘢痕,全麻清醒后即可进食和下地活动,7天出院,减轻了患者的经济负担,同时对容貌无影响。⑤一般情况下无需术中X线定位,免除了患者及医护人员的放射损伤问题。⑥用内镜可避免损伤颈内动脉、海绵窦及视神经等,对降低术后并发症有很大帮助。(2)缺点:该术式由鼻孔到达鞍底,易偏离中线,术者需对局部解剖非常熟悉且严格沿中线操作。手术空间狭窄,不适合鼻中隔肥厚患者,且有颅底骨折危险。术后鼻腔分泌物多。内镜为二维平面镜,无深度感,必须保持镜头清洁。3.4 并发症的处理 (1)常见电解质的紊乱,需每日监测,随时调整;(2)出现尿崩者,可给予弥凝0.1mg,每日2次,口服,或垂体后叶素5~10U肌注或静滴;(3)脑脊液鼻漏:术后加强镇静防止鼻漏的进一步发展,对于采取这些措施而术后已经出现脑脊液鼻漏,应尽早在手术室再次填塞,以免发生颅内感染。

  4 结论

  内镜下经鼻孔-蝶窦切除垂体瘤具有创伤小、手术操作简单、术野清晰、恢复快等优点,是行之有效的垂体瘤微侵袭治疗方法。

【参考文献】
   1 万宏,陈革,张秋航,等.内镜下经鼻蝶入路切除垂体腺瘤(附52例分析).中国微侵袭神经外科杂志,2009,14(6):263-264.

  2 丁宛海,牛朝诗,计颖,等.CT与MR联合辅助导航应用于经单鼻孔--蝶窦入路垂体腺瘤摘除术.立体定向和功能性神经外科杂志,2008,21(1):24-29.

  3 赵澎,宋明,裴傲,等.神经内镜在颅底中线区域手术中的应用.中华神经外科杂志,2006,22(9):579-580.

  4 张庆丰,刘海生,杨占泉.鼻内镜下扩大的经鼻腔蝶窦入路治疗鞍周病变的解剖研究和临床应用.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2005,19(11):481-483.

  5 章翔,甄海宁.加强垂体腺瘤的基础与临床研究.中华神经外科疾病研究杂志,2005,4(5):385-387.

  6 王任直,任祖渊,苏长保,等.扩大经蝶窦入路切除巨大或侵袭性生长的垂体腺瘤.中华神经外科杂志,2004,20(6):437-440.

  7 于春江,耿素民.鞍区的显微解剖学研究.中国临床神经外科杂志,2002,7(5):261-264.

  8 刘丕楠,王忠诚,张亚卓,等.内镜下经鼻腔-蝶窦入路垂体瘤切除术.中华神经外科杂志,2001,17(4):220-222.

  9 周良辅.现代神经外科学.上海:复旦大学出版社,2001:543.

  10 魏少波,周定标,张纪,等.经单鼻孔蝶窦入路切除垂体腺瘤.中国微侵袭神经外科杂志,2001,6(2):72-75.

  11 Kawamata T,Iseki H,Ishizaki R,et al.Mimmally invasive endoscope assisted endonasal transsphenoidal micmsurgery for pituitary tumors:experience with 215 cases comparing with I sublabial trans-sphenoidal approach.Neurol Res,2002,24(3):259-265.

  

作者: 黄天祥1,张建华1,陈 革2 2011-6-29
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