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【摘要】 目的 总结重度肝外伤手术治疗经验，提高重度肝外伤的手术治疗水平。方法 回顾性分析我院22例重度肝外伤患者接受手术治疗的临床资料。其中Ⅲ级12例,Ⅳ级6例,Ⅴ级4例。结果 22例手术治疗的患者。治愈17例(占77.3%)，死亡5例(占22.7%)。死亡原因：严重失血性休克2例，合并严重脑挫伤1例，术后合并多器官功能衰竭2例。结论 准确进行伤情评估，早期诊断、快速扩容、彻底清创、采用合理术式、及时处理合并伤，是重度肝外伤救治成功的关键。
【关键词】 肝外伤;重度;手术治疗
肝脏是腹腔内最大的实质性脏器,组织较脆弱且富含血管和胆管,因而胸腹部外伤后极易损伤肝脏,肝外伤在腹部损伤中仅次于脾破裂，居第二位。重度肝外伤,往往出血快,出血量大,伴有胆汁外漏,合并其他脏器损伤,病情发展迅速,在治疗中稍有延误,就有可能导致患者死亡,其病死率高达55%～75%。因此,迅速明确诊断及有效的治疗对病死率及降低并发症至关重要。为提高重度肝外伤的抢救成功率，降低死亡率，现回顾性分析我院2000年1月-2010年12月间收治的22例重度肝外伤手术患者的资料，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组22例，其中男18例，女4例; 年龄18～36岁,平均26岁;致伤原因：车祸伤16例，高处坠落伤4例，刀刺伤2例。肝外伤程度：根据Moore氏分级法[1]，Ⅲ级12例，Ⅳ级6例，Ⅴ级4例。肝右叶损伤15例, 肝左叶损伤6例，左右叶同时损伤1例;开放性损伤2例,闭合性损伤20例。合并肋骨骨折16例，血气胸12例，脾破裂1例，腔静脉损伤1例，肾挫伤2例，脑损伤3例。
1.2 诊断
失血性休克表现20例;腹膜炎体征16例;诊断性腹腔穿刺抽出不凝血21例;经B超或CT检查，术前确诊肝破裂18例;病情危重不宜搬动患者，未做B超或CT，临床根据伤者受伤部位，结合上述体征，考虑肝破裂经剖腹探查明确诊断4例。
1.3 治疗
所有病例均行手术治疗，联合应用多种术式：加明胶海绵或带蒂大网膜填塞深部褥式缝合术12例(占54.5%);清创缝合加选择性肝动脉结扎术2例(占9.1%);清创性肝切除术3例(占13.6%);规则性肝切除术1例(占4.5%);纱布填塞止血术2例(占9.1%);清创缝合加肝后腔静脉修补术1例(占4.5%);合并脾破裂脾切除1例(占4.5%)。术后常规放置引流管。
1.4 结果
术后并发症：胆漏3例，腹腔感染2例，再出血3例，切口感染3例，肝脓肿1例，胸腔积液5例。治愈17例(占77.2%)，死亡5例(占22.7%)。死亡原因：严重失血性休克2例，合并严重脑挫伤1例，术后合并多器官功能衰竭2例。
2 讨论
2.1 诊断
当患者受伤部位是在右上腹或右季肋部区域，且短期内有失血性休克表现，应高度怀疑重度肝外伤的可能[2]，这对重度肝外伤合并有脑挫伤伴昏迷的患者尤为重要。本组20例(90.1%)在伤后短期内有不同程度的失血性休克表现，16例(72.7%)具有腹膜炎体征。腹腔穿刺简单易行，不需要搬动患者，其在腹腔内出血诊断的准确率达到90%～98%[3]。本组术前均行腹腔穿刺，21例(95.5%)抽出不凝血。B超、CT检查可以确定出重度肝外伤的具体位置，还可对肝周及腹腔其他脏器进行扫描。如果患者是复合伤或多发伤，更应注意对受伤部位及全身情况做综合评估。
2.2 治疗
重度肝外伤患者腹腔出血量大，多伴休克，尤其伴肝后静脉损伤者，治疗困难，死亡率高。及时手术，控制出血是重度肝外伤救治成功的关键。肝脏损伤手术的主要要求是控制出血，彻底清创，消灭死腔，充分引流。在重度肝损伤时经常需几种术式联合应用，才能获得良好的效果。本组具体施行的术式有：(1)加明胶海绵或带蒂大网膜填塞深部褥式缝合术12例(占54.5%)。探查肝实质内损伤范围和程度，不需做其他修补时做单纯缝合或填塞缝合。缝合针线要经裂口底部缝合，以免术后留有死腔，出现局部血肿或脓肿。(2)清创缝合加选择性肝动脉结扎术2例(占9.1%)。对创面清创止血填塞缝合后仍有明显活动性出血或严重肝外伤血液循环动力学情况不稳定，无条件行过多操作者，采用伤侧肝动脉结扎。(3)清创性肝切除术3例(占13.6%)。对于局限一侧的严重肝损伤组织破碎片并有大片肝组织坏死或肝叶段主要血管、胆管断裂伤者则行清创性肝切除，即切除失去血供的毁损肝组织，尽量保留正常肝组织，结扎或修补血管和胆管，大网膜覆盖创面，腹腔充分引流。术中出血易控制，术后对肝功能的损害较小。(4)规则性肝切除术1例(占4.5%)。(5)纱布填塞止血术2例(占9.1%)。纱布填塞止血对损伤严重而一般情况极差的患者可作为暂时压迫止血的应急措施。为防止拔除填塞物时再出血，主张在纱布与肝创面之间衬一层带蒂大网膜，使纱布不直接接触创面。这样，既可清除死腔，又可防止拔除纱布条时再出血。一般在术后48～72h血流动力学稳定、凝血功能正常后取出填塞物，适用于其他外科止血方法无效、血流动力学不稳定患者，但该方法存在止血效果不肯定、可能需要二次手术等缺点[4]。本组2例(9.1%)，肝破裂伤口位于7～8段膈面，术中行清创、止血、缝合，都因不易暴露、不易操作且裂口较深而无法止血，术中大出血，临时改为纱垫压迫。术后72h内患者生命体征逐渐恢复稳定，行Ⅱ期手术，取出纱布，未再出血。笔者认为，当肝7～8段膈面破裂时，由于其特殊的解剖位置，不易手术操作，此时借助右肋弓及右膈下填塞纱布压迫止血，待患者危重状态改善后，再行Ⅱ期手术，不失为一有效抢救方法[5]。(6)清创缝合加肝后腔静脉修补术1例(占4.5%)。术中探查见肝脏损伤，同时伴腔静脉破裂，试行网膜填塞加肝后腔静脉修补术。肝脏创面大出血无法控制，术中死亡。
综上所述， 准确进行伤情评估，早期诊断和合理的术式是重度肝损伤救治成功的关键。重度肝损伤在手术时不能拘泥于某一术式，常需联合应用几种术式才能获得良好的效果。
【参考文献】
1 Moore EE， Cogbill TH， Jurkovich GJ， et al. Organ injury scaling： spleen and liver(1994 revision). J Trauma，1995，38(3)：323-324.
2 罗廷光，李留峥. 严重肝外伤的诊断与手术策略. 岭南现代临床外科，2004，4(1)：10-11，14.
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4 秦锡虎，黄伯华，唐剑星，等. 肝切除术处理严重肝外伤. 肝胆胰外科杂志，2004，16(1)：58-59.
5 Reed RL， Merrell RC， Meyers WC， et al. Continuing evolution in the approach to severe liver trauma. Ann Surg， 1992，216(5)：524-538.