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【摘要】 目的 比较人工股骨头置换(FHR)和PFNA内固定治疗高龄股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法 自2006年1月-2010年7月在本院分别采用两种方法治疗的52例高龄股骨粗隆间骨折，其中21例接受人工股骨头置换术，31例接受PFNA内固定术。比较两组的手术时间、术中出血量、围手术期并发症和术后髋关节功能恢复程度。结果 术后随访6～18个月,平均13.4个月,所有的患者髋关节功能恢复良好，局部疼痛缓解或消失，手术时间及术中出血量差异有显著性，围手术期并发症两组间差异无显著性，术后髋关节功能Harris评分两组间差异无显著性。结论 FHR组与PFNA组治疗高龄股骨粗隆间骨折,均可获得比较满意的疗效。FHR组卧床时间短,可以早期负重活动，减少卧床并发症,PFNA组具有手术时间短,术中出血少,可以早期活动的优点。
【关键词】 人工股骨头置换术;PFNA;股骨粗隆间骨折;高龄
股骨粗隆间骨折是老年人一种常见的严重损伤，对于年龄大于80岁的高龄患者并发症更多，致残率和死亡率高，通过手术治疗患者可以早期离床活动，避免长期卧床，减少并发症，治疗后功能恢复好于非手术治疗，手术治疗已成为股骨粗隆间骨折治疗的主要方法[1]。笔者自2006年1月-2010年7月分别用FHR与PFNA两种方法治疗52例高龄股骨粗隆间骨折，取得良好的疗效。
1 临床资料
1.1 一般资料
2006年1月-2010年7月在本院共收治52例年龄大于80岁的股骨粗隆间骨折患者，其中男19例，女33例;年龄80～95岁，平均86.7岁;Evans分型：Ⅱ型11例，ⅢA型12例，ⅢB型14例，Ⅳ型15例，分别采用FHR及PFNA两种治疗方法。
1.2 资料分组
人工股骨头置换组21例，PFNA组31例，52例中大多有基础病，常见的内科疾病有高血压、心功能不全、高脂血症、贫血、肾功能不全、糖尿病、慢性支气管炎、腔隙性脑梗死。
1.3 手术方法
FHR组：患者均采用连续硬膜外阻滞麻醉，侧卧位，取髋关节后外侧切口，长约5～9cm，保留大粗隆及臀中肌的附着点，切断梨状肌并缝扎牵引，利于保护坐骨神经和术毕修复髋关节后方结构，了解骨折线和骨块的关系，在距小粗隆1～1.5cm处截骨，取出股骨头和小骨块，清理髋臼。将大、小粗隆较大骨块复位，如果对位困难，必须将大块复位以保持股骨距的连续性，用钢丝环扎固定，然后扩髓至合适型号，拔除髓腔锉，冲洗髓腔，注入骨水泥，放入与髓腔锉同等型号的假体柄，待水泥凝固后，选择合适的内球头和双动头安装，关节复位，假体股骨头的中心与复位好的大粗隆顶处于同一水平线，测试关节各方向活动，缝合梨状肌修复后方结构，放置负压引流管，关闭切口。手术前后X线片比较见图1。
PFNA组：患者平卧于牵引床上，健肢外展，患肢与躯干保持10°～15°内收，C型臂透视牵引复位，在股骨大粗隆顶端5～10cm处做一3～5cm切口，由大粗隆顶端偏外侧作为进针点，插入导针，沿导针扩髓，选用直径比髓腔小1mm的主钉打入股骨近端髓腔，于C型臂透视下向股骨颈打入导针，沿导针打入螺旋刀片，锁定螺旋刀片及拧入尾帽，打入远端螺钉，缝合切口。手术前后X线片比较见图2。
1.4 术后处理
常规监护，严密观察患者生命体征，常规应用抗生素3天，预防深静脉血栓，人工股骨头置换组常规术后3天从床上坐起，5～7天开始进行床旁行走练习，PFNA组术后1周床边患肢不负重站立。
1.5 统计分析
采用SPSS13软件对结果进行分析，统计方法采用t检验及行χ2检验进行分析，P<0.05为差异有显著性。图1 FHR组手术前后X线片比较图2 PFNA组手术前后X线片比较
2 结果
2.1 手术时间
FHR组21例，手术时间为50～120min，平均(78.21±16.34)min;PFNA组31例，手术时间为30～100min，平均(64.24±14.4)min。两组的手术时间差异有显著性(P<0.05)，PFNA组手术时间短于FHR组。
2.2 术中出血量
FHR组为220～550ml，平均(312±84)ml;PFNA 100～310ml，平均为(154±73)ml。两组比较差异有显著性(P<0.05)， PFNA组术中出血量少于FHR组。
2.3 术后并发症
FHR组：心力衰竭1例，术后肺内感染2例，尿路感染4例;PFNA组：肺内感染2例，患肢深静脉血栓3例，心律失常1例，脑梗死2例。两组均未发生褥疮，假体松动或内固定物切割，两组术后并发症的比较差异无显著性(P>0.05)。
2.4 术后髋关节功能恢复情况
两组术后髋关节功能Harris评分评定比较，差异无显著性(P>0.05)。
3 讨论
3.1 FHR治疗高龄股骨粗隆间骨折的优点[2]
随着社会的发展，患者对晚年生活质量要求越来越高，我国医疗水平也不断提高，内固定技术水平不断提高，手术治疗方法在临床上应用也越来越广泛。它的优点主要表现在：(1)术前不用牵引治疗，减轻患者的痛苦。(2)手术时间短，术中出血量少、术后关节稳定。(3)固定牢靠，由于人工股骨头置换采用骨水泥型假体，保持内侧结构完整，固定可靠，无内翻畸形，可以早期离床负重行走，减少了并发症的发生，髋关节功能恢复快。(4)并发症少，股骨粗隆间骨折迫使高龄患者长期卧床，可能引起肺炎、褥疮、泌尿系感染、血管栓塞等并发症，重者可引起死亡。(5)手术中的处理：手术中直视下复位保持内侧骨皮质及股骨距的完整性，有利于术后的稳定，同时能准确地判断假体放置的角度和位置，减少出现髋内翻等并发症的发生[3]。
但每一种手术都有它的缺点，人工股骨头置换术后的并发症很多，特别是术后感染，假体松动、下沉、脱位，髋关节疼痛等。涉及假体的取出翻修、假体的磨损更换等问题，严格掌握适应证十分重要。目前对于骨水泥型人工股骨头置换治疗老年股骨粗隆间骨折的手术适应证和禁忌证，还没有一个统一的标准，但总的指导思想基本一致，即对于高龄伴骨质疏松、粉碎骨折患者为首选，归纳以下几条适应证：(1)年龄>75岁，有严重骨质疏松，内固定治疗达不到治疗效果。(2)严重粉碎骨折，特别有内侧结构破坏不稳定者。(3)合并内科疾病，不能长期卧床，需早期下床活动者。
3.2 PFNA 系统的特点
(1)PFNA防螺旋刀片：一个部件就完成了抗旋转及成角的稳定性，减少髋内翻的发生。末端宽大的刀面尽可能多地压缩周围骨质，尤其是在骨质疏松的情况下，具有更好的抓持力，对骨质疏松患者能够较牢固固定，不易发生松动。PFNA防螺旋刀片和骨质贴合紧密，增强了稳定性，防止旋转和内翻畸形，减少术后髋关节功能障碍发生。生物力学试验证明，螺旋刀片显著提高抗切出能力，避免穿破股骨头。所有手术步骤仅需从外侧切口植入螺旋刀片，手术创伤小、出血少、时间短，减少对患者身体的干扰。本组均顺利完成手术，这样使身体状况较差的患者也可以耐受[4]。(2)PFNA髓内钉主钉设计与股骨髓腔的最佳匹配。PFNA瞄准器便于对标准型和小型髓内钉进行静态和动态锁定，稳定固定，术后可早期活动，避免长时间卧床引起的并发症[5]。(3)PFNA主钉有6°外偏角，便于从股骨大粗隆顶点置入。本组术后平均随访6～18个月，未发生骨折不愈合、内固定松动、再骨折等，骨折全部愈合，疗效满意。随着PFNA技术的推广，因其微创、固定牢靠、患者能早期活动等特点[6]，将会是治疗老年人股骨粗隆间骨折的良好方法。但PFNA治疗股骨粗隆间骨折术中也存在隐性失血的问题，患者无法早期负重行走[7]。
总之，股骨粗隆间骨折对于高龄患者来说是一种严重的损伤，随着社会的发展，人们的寿命不断增加，行手术治疗股骨粗隆间骨折,国内外学者已达成共识，FHR及PFNA 治疗粗隆间骨折均取得了很好的疗效，但对于手术适应证的选择仍有争议，需要在临床实践中进一步地探讨。
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