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【摘要】 目的 探讨腹腔镜胆囊切除术(LC)的并发症及预防、处理措施。方法 回顾分析我院3176例腹腔镜胆囊切除术并发症的临床资料。结果 共发生各类并发症44例(1.38%)，其中腹腔内出血8例，胆管损伤1例，胆漏9例，胆总管残余结石15例，切口感染4例，皮下气肿4例，其他3例。死亡1例，死亡率0.031%。结论 胆管损伤、腹腔出血、胆漏是腹腔镜胆囊切除术的主要并发症，遵守操作规范，及时中转剖腹可预防并减少并发症的发生。
【关键词】 腹腔镜胆囊切除术;并发症;预防和控制
Objective To probe the prevention and management of complications resulting from laparoscopic cholecystectomy(LC).Methods Retrospective study was performed on 3176 patients treated with LC in our hospital.Results The complication rate was 1.38%(44 cases).The operative complications included abdominal cavity internal bleeding(8 cases),bile ducts injury(1 cases),bile leakage(9 cases),retained common bile duct stones(15 cases), operative wound infection(4 cases),subcutaneous emphysema(4 cases) and others. The death rate 0.031%(1 cases).Conclusion The major complications of LC included abdominal cavity internal bleeding,bile ducts injury and bile leakage. With the routine procedure and conversion to open surgery at appropriate time, LC can be performed more safely.
[Key words] laparoscopic cholecystectomy; intraoperative complications; prevention and management
腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC) 已在全国广泛开展。尽管腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、痛苦少、恢复快、瘢痕小、住院时间短等优点，但其手术并发症仍高于传统开腹胆囊切除术[1]。本院外科1994年1月-2007年10月共完成腹腔镜胆囊切除术3176例，共出现各类并发症44例，出现率1.38%。现分析如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料
本组男1242例，女1934例;年龄18～87(平均70. 6)岁。其中慢性胆囊炎并胆囊结石1968例，急性胆囊炎并胆囊结石621例，胆囊息肉587例。有腹部手术史者161例，其中上腹手术26例。
1. 2 手术方法
使用美国史塞克腹腔镜，采用气管插管全麻，二氧化碳气体气腹，压力维持在11～15mmHg。常规四孔操作，分离Calot’s三角前后，钛夹夹闭并切断胆囊管、胆囊血管，顺逆结合电钩分离切除胆囊，胆囊经剑突下切口取出。对粘连、水肿明显或创面渗血者置管引流，术后常规应用抗生素1～2天。
2 结果
全部患者均完成手术，手术时间27～125min，术中立即中转剖腹76例，中转率2.39%。其中出血19例(25%)，胆管损伤3例(3.95%)，胆漏9例(11.84%)，胃肠道损伤2例(2.63%)，膈肌损伤1例(1.32%)，腹腔内粘连或胆囊三角区解剖关系不清42例(55.26%)。术后共出现各类并发症44例，出现率1.38%，详见表1。术后住院期间死亡病例1例，死亡率0.031%，该患者于手术中损伤升结肠，立即中转剖腹行修补术，术后并发肠瘘，术后40余天死于多脏器功能衰竭。表1 术后并发症分布及处理方法
3 讨论
国内大宗病例统计LC总的并发症发生率在0.82%～1.0%[1]，本组患者中转率2.39%，术后并发症发生率为1.38%，均高于平均水平，可能与病例选择有关。我院病例多数病程较长，症状反复发作，有的患者较长时间服用消炎利胆中药，其中急性或亚急性发作比例较高占19.55%(621/3176)。
3.1 胆管损伤
胆管损伤是LC严重并发症之一，一旦发生应积极妥善处理。本组病例中，3例术中发现胆管部分损伤，损伤部位均为胆总管，立即中转剖腹，2例行损伤部位修补，T管引流，1例行对端吻合术，术后随访12～24个月，无临床症状。1例在术后第2天出现皮肤巩膜黄染，经彩超、CT、MRCP检查发现胆总管完全横断，近端胆管扩张明显。术后第7天，再次手术，行胆总管空肠Roux-Y吻合术加T 管引流，术后随访24个月无临床症状。胆管损伤一旦发生，会对患者造成灾难性的后果，所以，如何预防胆管损伤的发生是极为重要的。笔者在手术中体会到：(1)在手术中应保持胆囊三角区的正常解剖结构，不能过度牵拉胆囊，以免造成肝总管、胆总管成角，术中容易误将胆总管下段当作胆囊管夹闭切断。(2)明确胆囊壶腹的位置，紧靠着胆囊壶腹部分游离胆囊管，同时应注意短胆囊管的存在，在辨明胆总管、胆囊管的解剖结构后再予夹闭切断胆囊管。(3)不要随便处理胆囊三角区的不明管道结构。在解剖胆囊三角区内的组织时，宜薄、少，切不可大块切除。(4)在切断胆囊管前一定要再次确认胆囊管，在胆囊管、肝总管、胆总管三者关系辨明以后再予切断胆囊管。(5)若胆囊三角区粘连水肿程度较重，解剖关系不明时，不可强行操作，应考虑中转开腹，以免造成严重后果。
3.2 术中、术后出血
本组病例中，有19例因术中出血而中转开腹，出血多发生在对胆囊动脉及其分支处理不当时，或撕脱，或钳夹不全，或未能仔细辨认出血管，而直接电灼分离断端出血。也有少数出血部位在胆囊床或肝包膜，多发生在分离胆囊时过于粗暴，撕裂肝包膜，损伤肝中静脉的分支，造成大量出血[2]。还有1例是体型偏瘦的患者，穿刺时过于急躁，未等到气腹压力达到15mmHg，就行穿刺，造成髂动脉损伤，不得不立即剖腹，请血管外科参与手术，修补损伤的髂动脉。1例是肝圆韧带中的血管损伤出血，因为血管回缩，腔镜下难以止血，只好开腹止血。术后腹腔内出血8例，6例再次手术或腔镜下止血，多为电凝止血处血痂脱落再次出血所致。2例出血量少，生命体征稳定，经保守治疗后好转。预防术中、术后出血应该注意：(1)脐下戳孔，可以在直视下逐层进腹，进腹后再置入Trocar，开始气腹。其余戳孔，穿刺时一定在直视下进行，剑突下穿刺是应注意从肝圆韧带右侧无血管区进入。(2)处理胆囊动脉时应注意解剖变异如多支胆囊动脉可能。手术中必须沿该动脉向胆囊解剖分离，直至认清其进入胆囊壁确为胆囊动脉无误后，才能将其用钛夹钳夹切断。(3)剥离胆囊床时，尽量在浆膜下进行，切忌深入肝实质，牵拉胆囊时，用力适度，以免撕裂肝包膜，损伤肝中静脉的分支。(4)胆囊剥离后，普遍电凝胆囊床，使毛细血管凝固闭合，可防止术后胆囊床出血发生。(5)术中在解剖操作时，一定要在视野清晰的情况下进行，若血管直径<1mm，可直接电凝止血，若直径> 1mm，可用钛夹(可吸收夹)夹闭，有条件时可缝扎止血。术中一旦出现大量出血，术者应保持情绪稳定，用纱布压迫住出血点，吸出积血，良好地暴露出血血管，及时施夹，严禁视野不清时盲目止血。对出血量大，不宜暴露出血点时，应果断开腹手术止血。(6)对于术中操作出现问题或止血不可靠的病例，应放置腹腔引流，术后密切观察生命体征和引流情况，及时发现术后腹腔内出血，若估计出血量少，可用在密切观察下保守治疗，若估计出血量较大，应立即剖腹探查。
3.3 胆漏
本组病例中，胆漏9例，占0.28%，其中再手术2例，为早期病例，ENBD 5例，保守治疗2例。LC术后胆漏是LC严重的并发症之一。其原因主要是胆管损伤，其次是副肝管、迷走胆管漏，还有胆囊管增粗，钛夹夹闭不全。因此，预防胆漏应注意以下几点：(1)首先预防胆管损伤。(2)从胆囊床剥离胆囊时，应注意迷走胆管，有时胆囊床上的迷走胆管极细，术中不易发现，应在胆囊剥离后，在视野清晰的条件下，细密电凝，即可止血，又可以使迷走胆管闭塞，还可以使用医用胶原蛋白封闭胆囊床创面。(3)对于胆囊炎症水肿较为严重或剥离胆囊床时损伤肝实质的病例，可以放置腹腔引流管。治疗上，早期缺乏ERCP等有效检查和治疗手段，多以再手术为主，漏出量少于200ml/d的病例，采用保守治疗。后期发现胆漏后立即行ENBD，可以有效减少每日胆漏的量，预防胆汁性腹膜炎的发生，有利于漏口自行愈合[3]。
3.4 胆总管残余结石的防治
LC术后胆管残余结石的发生率各家报道不一。本组病例中胆总管残余结石15例，占0.47%，稍高于文献报道[4]。由于彩超对于胆管结石诊断的准确率受肠道其他因素干扰，肥胖，B超医生的经验等因素的影响，因此，要降低LC术后胆总管残余结石的发生率，对于胆囊结石伴有发热、B超提示胆总管扩张、近期有黄疸病史、肝功能异常的患者应采用增强CT、MRCP、ERCP等进一步检查。对于术中发现胆囊内细小结石、胆囊管增粗、胆总管直径超过正常的病例应予术中胆管造影，以期及早发现并处理胆总管结石。术后发现胆总管残余结石，在条件许可下尽量采用EST加取石等非手术方法治疗，减少患者的创伤。
3.5 非手术区域损伤
本组病例中胃肠道损伤2例，1例损伤十二指肠降部，立即剖腹，行损伤处修补，并置腹腔引流，术后3周拔管，随访12个月无症状。另1例病例，胆囊与网膜致密粘连，分解粘连时出血量大，止血后，强行分解粘连，并行胆囊大部切除，手术结束冲洗腹腔时发现粪便漏出，才明确是结肠肝区损伤，立即中转剖腹，行损伤处全层加浆肌层修补，并放置引流，但是术后仍并发肠瘘，术后40余天患者死于多脏器功能衰竭。1例膈肌损伤，术中发现，立即中转修补;1例术中未发现，术后发现气胸，经胸腔闭式引流后痊愈。此种并发症可以在非常偶然的情形下发生，具有一定的隐蔽性，除非特别注意往往被忽视，可发生严重的后果。手术中应引起足够重视，所有操作应在直视下进行。遵守操作规范，解剖细致轻柔，切忌蛮横粗暴，发生困难及时中转剖腹，养成术毕前再次腹腔探查的习惯，虽然只有几分钟时间，但很可能会及时发现问题。
其他并发症还有很多，其中包括切口感染、皮下气肿和穿刺孔疝等切口并发症，多数经过保守治疗可以痊愈。笔者体会到腹腔镜手术中遵守操作规范，及时中转剖腹可预防并减少并发症的发生。
【参考文献】
1 刘国礼.我国腹腔镜外科的现状--156820例腹腔镜手术综合报告.中华普通外科杂志,2001,16(9):562-564.
2 沈柏用,李宏为,陈曼,等.腹腔镜胆囊切除术肝中静脉分支损伤的危险因素分析.中华外科杂志,2002,40(1):34-36.
3 杨波,麻树人,周文平,等.胆道术后胆漏的内镜微创治疗.中国微创外科杂志，2006,6(4):296-297.
4 张吉祥,陈训如,罗丁,等.单中心腹腔镜胆囊切除术13000例的中转原因及主要并发症.中华肝胆外科杂志,2006,12(1):17-20.