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周围性肺癌是较常见的恶性肿瘤，近年来，我国肺癌的发病率呈明显上升趋势。以往对肺内孤立性结节（Solitary Puimonary nodules，SPN）及周围型肺癌的征象报道较多。但对周围性小肺癌（SPLC）的X线、CT表现对照分析报道较少，在临床实践工作中，SPLC的诊断仍是肺部影像的难点。我们收集了近几年来经我院手术病理证实的58例SPLC（≤4cm），对其X线、CT征象进行回顾性分析和总结，进一步提高对X线、CT征象的再认识，提高术前诊断率。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集1996年6月～2004年4月间经手术病理证实的直径≤4cm的周围性肺癌58例，男39例，女19例;年龄34～72岁，平均53岁，主要症状:咳嗽38例，痰中带血25例，胸痛和胸闷17例。体检时发现7例，所选择病例均为肺内孤立性病灶≤4cm，术前首先由胸部正侧位片发现病灶，之后作常规CT扫描，病灶层面加扫薄层。18例做了增强扫描。
1.2 检查方法 使用西门子Somatom CR扫描机常规平扫。层厚、间隔分别为10mm，病灶处加扫薄层4mm，纵隔窗400/40，肺窗1250/750。增强扫描采用手推团注快速法。重点分析X线、CT病灶的形态、边缘征象、病灶内部情况及强化程度。根据X线、CT征象综合分析。
2 结果
2.1 X线表现 58例均有正侧位胸片，20例作体层片。其中见小片状类圆形密度不均影15例，孤立性结节呈分叶征38例，在病灶边缘内1cm处出现空泡征10例，细毛刺征11例，毛玻璃样密度8例。病灶周围有尖角、胸膜皱缩征10例。邻近叶间胸膜局限性增厚稍变硬8例。癌周气肿10例，病灶与肺门间索条状影12例，同侧肺门影增大6例。
2.2 CT表现 58例周围型肺癌中，细支气管肺泡癌34例，腺癌15例，鳞癌5例，小细胞癌4例。CT征象为:（1）分叶征:病灶边缘凹凸不平，本组48例（82.8%）具有此征象。（2）边缘毛刺征:表现病灶周围细短毛刺，棘状突起或锯齿状改变，本组45例（77.6%）。（3）空泡征:病灶内局限性短条状透光区18例（31.0%）。（4）血管集束征:周围血管影向病灶聚集21例（36.2%）。（5）蜂窝征:病灶内见2～3个小泡聚集成蜂窝状7例（12.1%）。（6）空洞:病灶中有较大的含气腔3例（5.2%）。（7）胸膜凹陷征:病灶与胸膜相连呈内陷及放射影36例（62.1%）。
3 讨论
周围型肺癌的治疗效果取决于早期诊断。X线胸片、体层及CT薄层扫描的结合，提高了周围型肺癌的各种征象的显示率，从而为SPLC的正确诊断提供了更多的信息。 优质的胸部正侧位片上常见两种征象，一是边缘肺野中的小片状密度浅淡阴影，本组15例（25.9%）。二是边缘肺野中的结节状影，本组36例（62.1%）。对平片病灶边缘轮廓清楚与否，认为边缘不清的原因有可能为肿瘤向周围浸润或合并炎症所致。如毛刺有自中心放射征象，且长短参差不齐。平片小泡征为早期肿块阴影中夹杂着正常肺组织。索条影的病理基础是支气管周围结缔组织增生及淋巴管炎或肿瘤本身的浸润。周围型肺癌的基本X线征象，表现不典型，多种多样。但本组最常见的孤立性结节影，呈圆形或椭圆形，边缘不清，体层片可显示阴影边缘毛糙，堆集征，细小毛刺及分叶等。平片上的小片状浅淡影，在CT片上的征象为孤立结节影，较平片显示更多征象。
SPLC的基本征象有分叶征、边缘毛刺征、血管集束征、空泡征和胸膜凹陷征，其各种征象均高于常规胸片。在周围型肺癌其他间接征象中，如蜂窝征、小空洞、病灶胸膜侧放射影，平片显示较差，平片出现率约20%。在本组病例中出现率较高的有分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征，对SPLC的诊断有价值。但血管集束、小泡征也具有一定特征性 ［1，2］ ，本组58例中18例增强，CT值增加>25HU，术前CT诊断正确16例。有人认为肺内恶性肿瘤与炎性结节的强化程度差异无显著性 ［3］ ，这可能与病例选择及机型图像采集有关。
SPLC基本X线、CT征象主要病理基础为:（1）分叶征:其病理机制包括肿瘤朝各个方向生长速度不同、受到血供或支气管阻挡、次级肺小叶的限制。CT肿块单个分叶的弧弦距与弦长比值的大小将分叶深度分三类:弧弦距/弦长>4/10为深分叶，弧弦距/弦长=3/10为中分叶，<2/10为浅分叶 ［4］ 。3cm以下周围型孤立性肺肿块在CT图像上，分叶征尤其是深分叶征具有重要的肺癌提示意义，是周围型肺癌较特征的征象之一，发生率为80%～90%。但直径在2cm左右的浅分叶结节也可能是肺癌。（2）毛刺征:系指肿块边缘伸出3～15条不等的毛刺影，一般分为两类:①长毛刺（长而粗）长1～2cm，宽1～2mm，数目不等，呈放射状。②短毛刺（短而细）:长1～5mm，宽1mm ［5］ 。在2cm以下的肺癌中出现率要高于分叶征，对肺癌诊断有重要意义。其病理改变系癌细胞侵袭引起肺内间质出血、渗出、纤维化或瘤内瘢痕收缩使小叶间隔重排。（3）空泡征:未被肿瘤组织占据的含气肺组织和肿瘤内小灶性坏死排出后形成。表现为软组织密度的结节与低密度的空泡相间，即密度不均匀，是小肺癌较有特征的表现 ［6］ ，>3cm的肺癌少有此表现。（4）胸膜凹陷征:是脏层胸膜凹陷后与壁层胸膜间形成的间隙，内为水 ［7］ 。大体病理见局限胸膜凹陷皱缩，无脂肪及软组织充填，胸膜无明显增厚。SPLC的胸膜凹陷征检出率可超过90%。（5）血管集束征:主要是支气管动脉和其它动脉，为反应性纤维结缔组织增生，将附近血管牵拉向结节或将其卷入结节而形成 ［8］ 。①一支或几支肺内血管达肿瘤内或穿过肿瘤。②肺内血管受病灶牵拉向SPN方向移位，多为多支血管。③肺内一或多支气管到肿瘤边缘截止。（6）支气管充气征:是支气管直接进入结节或在结节内包含有支气管时称为支气管充气征。表现为瘤体内管状或分枝状的低密度影，该征多见于3cm以下的细支气管肺泡癌、腺癌、部分鳞癌及鳞腺混合癌。（7）毛玻璃征:肿块中心密度稍高，边缘密度呈毛玻璃样改变，不掩盖肺血管纹理。其病理基础是肿瘤细胞沿肺泡壁生长，肺泡壁增厚，但肺泡腔未闭塞，内可有少量粘液或脱落的肿瘤。
SPLC表现为肺内孤立性病灶，鉴别诊断上应与肺结核瘤、错构瘤、炎性假瘤、局灶机化性肺炎（FOP）鉴别。肺结核瘤:以双上叶尖后段、下叶背段居多，边缘多光整、清楚，增强环形强化提示肺结核瘤。错构瘤:典型的病灶内有脂肪及钙化，钙化呈爆米花样，边缘光滑锐利。炎性假瘤:多位于肺外带，周围纹影增多、增粗，胸膜反应明显，病灶CT值稍低，在肺窗与纵隔观察有明显变化。部分病例有发热史。局灶机化性肺炎:病灶呈楔形或不规则形，贴近于胸膜面或沿支气管血管束轴分布，有长毛刺及 胸膜增厚明显。特征表现有明确的支
气管血管束进入病灶。
SPLC定性诊断的关键是真实敏感地显示X线、CT特征性形态。包括SPLC表现在内的肺内孤立结节的形态学。据文献报道，SPLC的诊断中，HRCT可发现更多的征象，其诊断正确率更高。但我们基层医院目前不具备HRCT。我们采用良好的X线片、薄层CT扫描仍能得到较好图像和有价值的诊断信息。掌握好X线、CT、SPLC的基本征象，能提高诊断符合率，提高患者手术根治机会，提高5年生存率。这点我们仍在对手术后患者跟踪随访。
参考文献
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作者单位:641300四川省资阳市第一人民医院医学影像科
（收稿日期:2004-07-18）
（编辑刘 静）