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我院1994年10月～2004年10月共行心脏瓣膜置换术236例，术后均给予抗凝治疗，经随访，发生栓塞9例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 236例瓣膜置换术后患者，男56例，女180例，年龄18～64岁，平均38.2岁。二尖瓣置换术（MVR）126例，主动脉瓣置换术（AVR）100例，二尖瓣、主动脉瓣置换术（DVR）10例，手术均在低温、体外循环下进行。术后有9例发生栓塞，通过头颅CT或局部彩超证实。
1.2 抗凝方法 术后24～48h，常规测凝血酶原时间加活动度。术后第一周，每1～2天测定1次抗凝指标，同时查血、尿常规;术后第二周每5天测定1次，根据测定结果，决定给药剂量，活动度<30% （INR>3.0）暂不给药;活动度30%～40%（INR2.0 ～3.0）口服抗凝剂华法林2.5mg/d，活动度>50%（INR<1.5）增量到5.0mg/d。使凝血酶原时间延长到正常的1.5～2.5倍，活动度维持在30%（INR3.0）左右。具体资料见表1。
表1 9例发生栓塞患者资料(略)
2 讨论
机械瓣膜植入后在局部产生的非生理血流状态是导致血栓形成的主要因素，完整的心内膜是防止心内血栓发生的屏障。在正常生理血流状态下，内皮细胞平行血流方向呈规则的定向排列。当局部血流方向改变时，内皮细胞则根据新的血流方向发生排列结构的改变。非生理血流可造成内皮细胞结构改变和功能受损，从而使心内膜的完整性遭到破坏。机械瓣植入后局部出现的非生理血流（湍流、涡流）是快速、无序而杂乱的状态，甚至出现血流分离现象，这种异常血流使内皮细胞的正常排列顺序被打乱，细胞间连接断裂，内皮下组织直接暴露于血浆中，凝血被激活，既而导致血栓形成 ［1］ 。 置换部位对血栓形成有一定的影响，本组的随访结果显示:AVR、MVR、DVR术后的血栓栓塞发生率分别为1%、3.1%、5%。MVR患者多伴有房颤、左心房扩大，这些因素加重左房内血流淤滞，导致凝血激活增强，本组左心房内径>30mm占发生栓塞人数的89%，房颤占78%。因此有学者提出应根据不同置换部位调整抗凝标准，提出AVR术后的最佳抗凝强度范围为INR2.5～2.7，MVR或DVR的术后最佳抗凝强度范围为INR2.7～3.0 ［2］ 。患者自身因素对血栓形成有一定的影响，Butchart ［3］ 归纳了机械瓣置换术后血栓栓塞的几点危险因素为:（1）高血压、高血脂、糖尿病、吸烟和高龄;（2）房颤、左房扩大、心功能下降、异常二尖瓣压力阶差等;（3）高脂摄入、某些药物（如避孕药）、遗传性高凝状态、肾病综合征和某些恶性肿瘤。
总之，血栓形成是心瓣膜置换术后危及患者生命的主要并发症之一 ［4］ 。目前，尽管使用了具有良好抗血栓性能的新型机械瓣，逐渐采用低强度抗凝治疗，但在低强度抗凝的基础上，根据患者有无血栓栓塞危险因素对抗凝强度做适当的调整，才更加科学合理，也是今后抗凝治疗的方向。（本文资料多来源于乌兰察布盟心血管病研究所，特表示感谢）
参考文献
1 Grabowski EF，Lam FP.Endothelial cell function，including tissue factor expression，under flow conditions.Thromb Haemost，1995，T4（1）:123-128.
2 Cannegieter SC，Rosendaal FR，Wintzen AR，et al.Optimal oral anticoag-ulant therapy in patients with mechanical heart valves.N Engl J Med，1995，333（1）:11-17.
3 Butchart EG，Lewis PA，Bethel JA，et al.Adjusting anticoagulation to prosthesis thrombogenicity and patient risk factors.Recommendations for the Medtronic Hall valve.Circulation，1991，84（5suppl）:Ⅲ61-Ⅲ69.
4 龙国梓，高飞.人造心脏瓣膜术后血栓栓塞的诊断和处理.中华胸心血管外科杂志，1993，9（1）:80.
（编辑吴 莹）
作者单位:010050内蒙古医学院第一附属医院心内科（△ 胸心外科）