点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨儿童鼻咽癌的临床特征、影像学表现及误诊误治原因。 方法 回顾性分析1993年1月～2002年12月收治的42例儿童鼻咽癌的临床特征、影像学表现、误诊误治原因及确诊方法。 结果 临床多以颈部肿块（18例），头痛（10例），鼻塞、鼻衄（8例），耳鸣、耳痛、听力下降（9例），面部疼痛（8例），视力下降、复视或斜视（5例）等为首发症状，部分患儿出现两种以上症状。影像学表现为鼻咽部不规则软组织肿块或软组织不同程度增厚，邻近组织受侵，周围淋巴结肿大，颅底骨质破坏和颅内蔓延。增强扫描肿瘤呈不同程度强化。误诊38例，其中误诊为颈淋巴结结核者12例，血管神经性头痛7例，鼻窦炎6例，中耳炎5例。全部病例均在鼻咽镜下行鼻咽腔活组织检查或颈淋巴结活组织检查和（或）细胞检查，免疫组化和VCA-IgA、EA-IgA等检查确诊。 结论 影像学检查是诊断儿童鼻咽癌的重要方法，认识不足和首发症状不典型是误诊的主要原因;掌握儿童鼻咽癌的临床特征并与多种检查相结合是减少误诊误治的主要措施。
关键词 儿童 鼻咽癌 影像学表现 误诊误治
Image analysis of misdiagnosis and mistreats to childhood nasopharyngeal cancer
Han Xufeng
Department of Radiograph，The First People's Hospital of Shangqiu，Henan476100.
【Abstract】 Objective To explore the clinical characteristic，image feature and the causes of misdiagnosis and mistreats to the childhood nasopharyngeal cancer.Methods 42cases of childhood nasopharyngesal cancer from1993，1to2002，12were analyzed retrospectively and defined their clinical charactersitics，image features，the causes of mis-diagnosis and mistreats and diagnosis methods.Results The majority patients'first symptoms were neck tumour（18cases），headache（10cases），epstaxis（8cases），tinnitus and lower hearing（9cases），face-ache（8cases），poor，double vision and strabismus（5cases）.Some of the patients exist two or more symptoms probably.On the image，the soft tissue of the nasopharyngeal was invaded in varying degrees and appeared as irregular mass，swollen neck-lymph，invaded inner skull.Among42cases，12patients were misdiagnosed as neck lymph tubercle，7cases as blood vessel-neurogenic headache，6cases as nasosinusitis，5case as otitis media.Every case made a definite diagnosis with biopsy or cytology or immunology or VCA-IgA，EA-IgA examination.Conclusion Image examination was an im-portant method to diagnose the childhood nasopharyngeal cancer，main misdiagnosis causes were unobserved for the first time and not payed attention to this disease.Consequently it was the main measure to grasp the clinical characterlistic and combine multiple examinations to decrease misdiagnosis and mistreats for childhood nasopharyngeal cancer.
Key words childhood nasopharyngeal cancer image features misdiagnosis and mistreat
鼻咽癌是我国常见肿瘤之一，青壮年多见。儿童鼻咽癌的发病率较低，由于起病隐匿，临床症状多样，误诊误治较多。搜集1993年1月～2002年12月收治的42例儿童鼻咽癌进行回顾性分析，旨在探讨儿童鼻咽癌的临床特征及误诊误治原因。
1 资料与方法
1.1 一般资料 42例患儿均经病理组织学或细胞学证实（WHO组织学分类），男31例，女11例，男女之比约为3∶1，年龄5～14岁，平均（11±2）岁。
1.2 临床表现 早期无明显临床症状，多以颈部肿块（18例），头痛（10例），鼻塞、鼻衄（8例），耳鸣、耳痛、听力下降（9例），面部疼痛（8例），视力下降、复视或斜视（5例）等为首发症状，部分患儿出现两种以上症状。
1.3 影像学表现 全部病例均行CT或MRI检查，表现为鼻咽部软组织不同程度增厚或呈团块状，形态不规则，鼻咽部不对称缩小，咽隐窝变浅或消失;周围组织不同程度受侵，表现为舌咽肌肥大，咽旁间隙向外移位或消失，软腭增厚，咽鼓管开口狭窄或梗阻，继发浆液性中耳炎，卵圆孔扩大和咀嚼肌萎缩，颈淋巴结肿大，颅底骨质破坏和颅内蔓延。增强扫描肿瘤呈不同程度强化。
1.4 确诊方法 全部病例均在鼻咽镜下行鼻咽腔活组织检查或颈淋巴结活组织检查和（或）细胞检查，免疫组化和VCA-IgA、EA-IgA等检查。
2 结果
2.1 临床分期及病理结果 病情分期标准采用1992年福州会议推荐的鼻咽癌临床分期标准，Ⅱ期12例，Ⅲ期20例，Ⅳ期10例。其中中分化鳞癌5例，低分化鳞癌13例，未分化上皮癌18例，其他6例。
2.2 误诊疾病和时间 全组确诊的42例鼻咽癌患儿中，误诊38例，其中误诊为颈淋巴结结核者12例，血管神经性头痛7例，鼻窦炎6例，中耳炎5例，淋巴瘤3例，颅内肿瘤2例，视神经炎1例，眶尖综合征1例，青光眼1例。误诊最短时间2个月，最长时间13个月，平均6个月。
2.3 误诊标准及误诊率 根据鼻咽癌延误诊断的标准:首发症状出现至到医院就诊时间>1个月者;或者首次就诊到病理证实为鼻咽癌之间的时间>1个月未被确诊者为延误诊断。本组38例鼻咽癌患儿从出现症状到确诊共误诊58例次，误诊率为90.5%（38/42例），其中县级以下非专科医院及医师误诊率高达96.7%，部分患儿在县级和地市级医院被多次误诊误治，详见表1。
表1 各级医院首诊及误诊情况 （略）
2.4 治疗结果 42例鼻咽癌患儿均给予放射治疗，放射线为 60 Coγ射线或6mV-X射线，原发灶加颈部淋巴结照射。原发灶并有颈部淋巴结转移者照射剂量为DT50～70Gy/5.5～7.5W，每次1.8～2.0Gy。颈部淋巴结无转移者照射预防量为DT45～50Gy/4.5～5.5W。对未分化癌和远处转移者加用化疗。
3 讨论
3.1 儿童鼻咽癌的临床特征及病理特点 鼻咽癌是鼻咽部黏膜上皮发生的癌，是常见的恶性肿瘤之一，各年龄段均可发生。由于鼻咽部解剖结构复杂，发病部位隐匿，临床表现可多样。本组儿童鼻咽癌的临床特点与成人不同:（1）男性多于女性（31/11），中位发病年龄为（11±2）岁，以7～14岁学龄前儿童多见。（2）早期症状不明显，确诊较晚多因家长重视不够、患儿叙述不完全或检查不合作。（3）最常见的首发症状和体征为颈部肿块（18/42）。（4）最常见的临床症状为头痛、耳鸣、听力减退（19/42）等。（5）原发灶以鼻咽侧壁及顶后壁多见。（6）组织学类型以低分化癌（13/42）和未分化上皮癌（18/42）多见。（7）头痛原因多与颅底骨质破坏，肿块压迫颈部颈静脉，颅内压升高或肿瘤向颅内扩散，刺激脑膜及三叉神经分支有关。（8）颅神经损害以第Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ对颅神经多见，远处转移以骨多见。文献报道 ［1］ 鼻咽癌高发区儿童病例少见，而中低发区相对多见，并有年龄更小的病例。本组病例所在区域为鼻咽癌低发区，儿童病例相对较多，与文献报道相同。对于儿童鼻咽癌的病例特点，陈文卿等 ［2］ 报道以低分化鳞癌多见。本组病理报告组织学类型以低分化和未分化上皮癌多见，可能与环境、水土及地域差别等有关。差别之处有待进一步探讨。
3.2 误诊原因 （1）认识不足:部分医师认为鼻咽癌患者多为成人，发病年龄多为30～50岁，有明显的区域性及家族性，南方高发区多见。本组患病儿童多为5～14岁，均为北方低发病区，无明显的家族性及区域性，与黄藤波报道相 同。部分医师受专业知识及诊断思维的限制，对其发病规律认识不够，临床经验不足，偏重于本专业局部症状的诊治，以及家长对患儿的忽视或缺乏认识，造成漏诊或误诊。本组资料中省级专科医师首诊误诊率为8.3%，而县级以下医师首诊误诊率高达96.7%，其原因除认识不足和专业限制之外，还与部分患儿不配合检查、少数医师检查不仔细或检查技巧掌握不够、缺乏相关的影像学检查或病理检查有关。（2）病灶隐匿，症状和体征不典型:鼻咽癌好发部位是鼻咽隐窝，位置较深，邻近结构复杂，临床表现多样。由于儿童鼻咽部正常变异较大，病变早期无明显症状，很难正确评估和早期发现。邻近结构侵犯时，涉及到许多疾病的临床症状，出现海绵窦综合征、颈静脉窝综合征、霍纳综合征和颅神经受损等症状。许多患儿多以颈部淋巴结结核、血管神经性头痛、中耳炎及鼻窦炎等就诊，没考虑到鼻咽癌或鼻咽癌造成的邻近结构侵犯，未能进行相关的检查，造成延误诊断。部分患儿在基层医院就诊时，受检查设备的限制，缺乏相关的影像、临床检验和病理检查，导致漏诊或误诊。
3.3 防范措施 （1）提高对儿童鼻咽癌的认识:由于儿童鼻咽癌症状隐匿，临床表现多样，基层医院非专科医生，尤其是儿科医师一定要熟悉儿童鼻咽癌的临床特点，仔细询问病史，特别是以颈部肿块、难治性头痛、鼻窦炎及中耳炎等症状就诊的患儿，要考虑到鼻咽癌的可能性。不仅要仔细全面检查，还要进行鼻咽部CT或MRI检查、临床检验及病理学检查。有学者认为 ［3］ :无论以何病就诊都应做鼻咽部检查。本文认为:鼻咽光导纤维镜检查，视野亮度好，观察范围广，尤其对一般后鼻镜不能观察到的部位、局限性轻度出血及黏膜表面的粗糙不平等，有独特的优势，如有下列症状者应行鼻咽镜检及活检:①颈部无痛性肿大淋巴结。②回缩性血涕或涕中带血或持续性加重的鼻塞。③难治性或反复发作的耳痛、耳鸣及听力下降。④不明原因的难治性头痛。（2）临床与辅助检查相结合:由于鼻咽癌常向四周侵犯，如咽鼓管、翼腭窝、海绵窦及颅内等部位，可出现海绵窦综合征、颈静脉窝综合征、霍纳综合征和颅底神经受损等症状。部分病例以眼痛、复视或斜视及视力下降等症状而误诊为视神经炎或青光眼等 ［4］ 。CT和MRI是鼻咽癌诊断过程中不可缺少的重要手段，可以清楚显示病变的部位、形态、大小及邻近结构侵犯的范围，对判断分期及确定治疗方案有重要价值。有学者认为 ［5］ :鼻咽癌的发病与EB病毒感染关系密切，儿童EB病毒感染引起发病的关系比成人更为显著，尤其VCA-IgA和EA-IgA两种抗体结合起来，与临床、鼻咽镜检查、CT、MRI及病理等进行综合分析，对儿童鼻咽癌的诊断有更可靠的价值，是避免误诊误治的重要措施。
参考文献
1 黄藤波.儿童鼻咽癌.中华肿瘤杂志，1990，12（2）:123-125.
2 陈文卿，刘玲俐.儿童鼻咽癌24例报告.实用癌症杂志，1994，9（30）:217.
3 黄顺宽，张卫东，张行军，等.鼻咽癌误诊53例分析.中国误诊学杂志，2002，2（8）:1226-1227.
4 罗荣帮，吴志群，邱敏.首诊与眼科的鼻咽癌误诊11例分析.中国误诊学杂志，2002，22（8）:1232-1233.
5 王国民.儿童肿瘤放射治疗学.上海:上海医科大学出版社，2002，209-210.
（编辑建 光）
作者单位:476100河南省商丘市第一人民医院放射科