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【摘要】 目的 探讨经阴道超声测得的子宫内膜厚度及绝经后的时间在预测绝经后妇女阴道出血内膜癌中的作用。 方法 127例绝经后阴道出血的妇女，经阴道超声测量子宫内膜厚度后进行子宫内膜活检，无一例进行激素替代治疗。 结果 无内膜癌组内膜厚度（7.0±4.4）mm，明显低于有内膜癌组（14.3±7.3）mm，内膜厚度越厚和绝经时间越久，内膜癌的发生率越大，内膜厚度<5mm内膜癌发生率为0，内膜厚度>10mm内膜癌发生率为20%;绝经时间≤5年内膜癌的发生率为2.1%，绝经>15年的内膜癌发生率为25.2%。 结论 结合绝经时间及子宫内膜厚度确定内膜癌活检的标准，即绝经<5年、内膜厚度<8mm;绝经5～15年和内膜厚度<6mm;绝经时间>15年和内膜厚度<5mm，可不必进行内膜活检。
关键词 内膜厚度 绝经 内膜癌 绝经后出血 超声检查
Combination of endometrial thickness and time since menopause in predicting endometrial cancer in patients with postmenopausal bleeding
Wang Jiagang，Ke Bin，Zhou Ruili，et al.
Department of Ultrasonography，Shantou Central Hospital，Shantou515031.
【Abstract】 Objective To assess the combination of endometrial thickness measured by transvaginal sonogra-phy and time since menopause in predicting the possibility of endometrial cancer in women with postmenopausal bleed-ing.Methods The study group consisted of127women with postmenopausal bleeding who underwent sonographic measurement of endometrial thickness followed by endometrial biopsy.No women had ever received hormone replace-ment therapy.Results The mean endometrial thickness was significantly lower in absence of endometrial carcinoma（7.0±4.4）mm than in its presence（14.3±7.3）mm（P<0.005）.The incidence of endometrial carcinoma in-creased with increases in endometrial thickness and the number of years since menopause.No patient had carcinoma when the endometrium was less than5mm thick，but20%did when the thickness exceeded10mm.The incidence of cancer was2.1%in women who had undergone menopause less than5years earlier but was25.2%in women who had undergone menopause more than15years prior.Conclusion Time since menopause and endometrial thickness together define cut-off points for the diagnostic biopsy of tissue samples for endometrial carcinoma;that is，within a particular time interval，biopsy should not be performed if the thickness is below a given value.When using cut-off points of6mm of endometrial thickness for women experiencing menopause5～15years prior and5mm in those going through menopause15or more years prior，approximately60%of invasive procedures may be avoided.
Key words endometrial thickness menopause endometrial cancer postmenopausal bleeding ultrasonogra-phy
绝经后阴道出血是一种常见的临床表现，也是80%～95%内膜癌患者的主诉症状，绝经后阴道出血最常见的原因为子宫内膜的良性病变，只有不足10%的患者被诊断为患子宫内膜癌。
诊断绝经后阴道出血患者子宫内膜组织是否异常的金标准是子宫内膜活检，其敏感性约85%～95%，但该法为有创检查，许多患者不易接受。测量子宫内膜厚度的无创诊断手段越来越受到重视，经阴道高频超声检查，将病例分为高度恶性危险性和低度恶性危险性，因此可避免不必要的活检。已有研究报道了经阴道超声测得的子宫内膜厚度与组织病理的关系，在某种内膜厚度下可排除内膜癌的标准值有很大差异，绝大多数研究表明，内膜厚度<4～5mm时内膜癌的可能性相当低，因此内膜厚度<3mm不进行内膜活检是有道理的，然而有些报道内膜厚度的标准值可达8mm。
此项研究的目的是为了确定经阴道超声测得的内膜厚度与组织病理的关系，明确是否能结合内膜厚度及患者的临床表现来预测内膜癌的可能性，从而减少绝经后阴道出血患者内膜活检的需要。
1 资料与方法
1.1 一般资料 127例绝经后阴道出血的患者，无一例患者接受激素替代治疗。所有127例患者经阴道超声检查后进行内膜组织活检，内膜组织活检主要是诊断性宫腔镜检查、诊断性刮宫。
1.2 方法 所有患者在宫内膜活检前1～3天进行经阴道超声检查，使用仪器为Philips5000超声扫描仪，具有5～9MHz经阴道超声探头，所有测量由一位有经验的超声医生操作，绝大多数内膜厚度测量1～3次，在子宫纵切最大前后径水平，测量标记放在内膜的外缘来测量内膜的厚度，如果宫腔内有液性暗区存在，内膜厚度减去液性暗区，用回归分析经阴道超声的结果与组织病理的相关性，χ 2 检验检测经阴道超声检查对内膜癌的预测值。
2 结果
127例患者的组织病理分类如下。Ⅰ组:内膜良性病变（增殖、内分泌紊乱、萎缩、急慢性炎症、组织不足、血块）;Ⅱ组:息肉;Ⅲ组:内膜增生;Ⅳ组:内膜癌。组织病理诊断与超声测得的内膜厚度关系，见表1。
表1 内膜厚度与病理诊断的相关性（略）
子宫内膜厚度Ⅰ组（6.3±4.1）mm比Ⅳ组（14.3±7.3）mm患者平均内膜厚度明显低，无发生内膜癌组即Ⅰ～Ⅲ组平均子宫内膜厚度为（7.0±4.4）mm，明显低于内膜癌组（14.3±7.3）mm（P<0.01）。在12例内膜癌患者中有9例（75.0%）内膜厚度>10mm;内膜厚度<5mm的患者中无一例发现有内膜癌。超声测得的内膜厚度与组织病理诊断的 相关性，见图1，内膜厚度越厚，内膜癌的发生率越高。
此项研究127例患者平均年龄是62.2岁，范围47～79岁，见表2。Ⅰ组患者的平均年龄（57.9±9.1）岁低于Ⅳ组患者平均年龄（65.4±11.5）岁（P<0.01）。
表2 患者年龄与病理诊断的相关性（略）
本研究显示，内膜癌的发生率随内膜厚度增加而增加，从内膜厚度<5mm的无到内膜厚度>9mm时的19.8%，内膜厚度>9mm时，内膜癌的发生率从绝经<5年的8.5%到绝经>15年的29.6%，另外内膜癌的发生率随绝经年数的增加而增加，在绝经前5年内有1例被诊断患有内膜癌，绝经5～15年间有2例患有内膜癌。绝经15年或更长时间有9例患内膜癌，绝经后头5年发生内膜癌的患者内膜厚度是18mm，5～15年间发生内膜癌的患者内膜厚度≥9mm，15年后发生内膜癌的患者内膜厚度最小是6mm。按绝经年数及内膜厚度内膜癌患者的分布，见图2。
图1 不同内膜厚度病理诊断的分布情况（略）
图2 不同内膜厚度及绝经后时间癌症患者分布（略）
3 讨论
许多研究已表明内膜较薄的患者患内膜癌的可能性小，并且有几个不同的最低内膜厚度标准值 ［1，2］。所有研究表明，内膜增生或内膜癌患者平均内膜厚度较无内膜疾病的患者内膜厚度更厚，绝大多数学者建议内膜癌可能的最小内膜厚度定为4mm或5mm，此值范围内具有高敏感性但失去了癌症的特异性。
一些学者最近研究了内膜的形态，除了内膜厚度外，他们得出结论是结合内膜厚度测量及形态学方面的特征可提高病理表现预测的可能性。Tabor等 ［3］ 最近回顾性分析了绝经后阴道出血妇女内膜厚度的资料，在其资料分析中，研究病例包括接受或未接受激素替代治疗的绝经前和绝经后妇女，研究者强调他们的资料分析未用内膜厚度的平均值，因为测量技术方面的不同，他们的结论是诊断性检验在所有绝经后阴道出血患者都必须进行，以避免内膜癌症病例漏诊。
此研究中127例绝经后阴道出血病例12例诊断有内膜癌，患病率与以前的研究报道类似，内膜癌的发生与绝经时间或内膜厚度有显著性的统计学关系，并随着绝经时间及内膜厚度的增加其发病率也增加。
结合绝经后时间及子宫内膜厚度确定内膜癌活检的标准，也就是说，在绝经后一定的时间间隔内，内膜厚度小于标准值不必进行活检。绝经<5年、内膜厚度<8mm;绝经5～15年和内膜厚度<6mm，绝经时间>15年和内膜厚度<5mm，可不必进行内膜活检。
总之，结合绝经时间及内膜厚度综合考虑可提高经阴道超声检查的诊断准确性。可用绝经时间及内膜厚度来确定绝经后阴道出血妇女患子宫内膜癌的可能性，可能性极小时不必进行子宫内膜活检。
参考文献
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2 Gull B，Carlsson S，Karlsson B，et al.Transvaginal ultrasonography of the endometriun in women with postmenopausal bleeding:is it always neces-sary to perform an endometrial biopsy?Am J Obstet Gynecol，2000，182:509-512.
3 Tabor A，Watt HC，Wald NJ.Endometrial thickness as a test for en-dometrial cancer in women with postmenopausal vaginal bleeding.Obstet Gynecol，2002，99:663-667.
（编辑朝 颜）
作者单位:515031广东省汕头市中心医院B超室