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气管支气管异物多发生于儿童，是危及小儿生命的急症之一，如果病史明确，临床表现典型，大多可以及时诊断，然而部分家长根本不能提供明确的病史，并且临床表现不典型，甚至个别患儿发病症状比较特殊，加之临床医生的常规思维，临床上常会出现误诊误治，有的造成不良后果，值得引起重视。现将我院儿科2003年1月～2004年1月收治的3例长期误诊为哮喘的病例报告如下，以供同行参考。
1 病例介绍
例1，男，2岁。反复咳喘3个月余入院。患儿起病时咳嗽，伴少量白色黏液痰，痰中无血丝，轻度憋气，夜间较轻，活动时咳喘加重。曾到当地卫生所诊治，诊断为“支气管炎”，后转我院儿科，诊断为“支气管哮喘”，经抗炎对症治疗2周无效。家属否认小儿有吸入异物史。查体:神志清，喉中有痰鸣，两肺可闻及低调哮鸣音，右肺呼吸音较左侧低，叩诊无浊音，心、腹部未见异常。X线检查:未做胸透;胸部正位片示右肺透亮度较左侧稍高。双肺纹理增多，且肺纹理边缘模糊。CT检查:螺旋CT平扫示右主支气管内有一大小约0.3cm×0.5cm致密影。急行气管镜检查，于右支气管内取出0.3cm×0.4cm×0.5cm大小的板栗块。
例2，男，3岁，咳嗽痰鸣2年余。多次去医院就诊，诊断为“支气管炎”、“哮喘性支气管炎”，给予抗生素和中药等治疗均不见好转。查体:神志清，咽红，两肺可闻及低调哮鸣音。入院次日患儿在床上玩耍，突然发生阵咳并窒息1次，经抢救好转，追问病史异物吸入史不详。X线检查:胸部透视见右肺气肿，纵隔摆动;胸部正位片示右肺气肿。CT检查:螺旋CT平扫示右主支气管内有一大小约0.3cm×0.4cm致密影。行气管镜检查，于右支气管内取出一枚葵花籽。
例3，女，14个月，阵发性咳喘2个月余入院。2个月前有可疑异物史，院外支气管镜检查未发现异物，此后，患儿出现阵发性咳嗽、喘憋，先后用多种药物治疗不见好转。查体:体温37.5℃，精神尚可，双肺闻及喘鸣音，心肺无异常。我院儿科诊断为“喘息性支气管炎”，抗炎对症10天不见好转。X线检查:未做胸透;胸部正位片示双肺纹理增多，双下肺散在点片状阴影。CT检查:螺旋CT平扫示左主支气管内有一大小约0.2cm×0.4cm致密影。行气管镜检查，于左支气管内取出一枚花生米。
图1 病例1螺旋CT平扫示右主支气管内有一大小约0.3cm×0.5cm致密影，为等密度灶，双肺纹理增多，边缘模糊，双中下肺可见囊状透亮影，为支气管扩张（略）
图2a 病例3螺旋CT平扫示左主支气管内有一大小约0.2cm×0.5cm致密影为等密度灶，双下肺纹理边缘模糊（略）
图2b 纵隔窗（略）
图2c 三维重建（略）
2 讨论
2.1 误诊原因 小儿呼吸道异物能否早期诊断及正确治疗十分重要。本组资料中患者误诊最长者达2年，最短者2个月，分析误诊的主要原因有:（1）缺乏明确的异物吸入史。首先年龄因素是最重要的。因均是3岁以下的小儿，对自己的行为、吸入异物及其感受不能描述;或者有的小儿惧怕家长不敢如实描述;其次家长看护不周和疾病知识的缺乏。家长缺乏本病知识，给孩子乱吃花生、瓜子及豆类食物，且对孩子看护不周未能及时发现异物吸入。再者异物进入气道，经过一定时间以后，随着异物固定于大小合适的支气管内或经长期刺激而逐渐适应后，可出现一段无症状安静期，异物因此而被遗忘。这正是例2长期被误诊的原因。（2）导向错误。家长往往把患儿送到儿科或呼吸内科就诊，内、儿科医生又对气管、支气管异物的病理变化认识不足，认为异物在支气管内应引起窒息等，是造成长期误诊的原因。本文报告的3例患儿被长期误诊为喘息性支气管炎，正是家长和医生的导向错误。（3）医生诊断思路狭窄。异物的种类、性质、大小、阻塞的部位以及异物有无活动均会造成不同的后果。出现各种症状，有的临床表现无特异性，与一般的呼吸道疾病不易鉴别，如例1、例2、例3;病情的轻重与支气管内的异物活动有关，当异物静止时，病情可缓解，当异物活动时，病情会加重，如例2;异物大小、阻塞部位的不同可产生不同的病理改变，阻塞的远端可发生肺气肿、支气管扩张（见图1），肺不张和肺炎等 ［2］ 。（4）影像知识的缺乏。临床医生过多的依赖普通的X线检查，而支气管异物多为植物性，X线下不显影，缺乏特异性改变，本组3例患儿X线下均未显示直接征象。支气管异物的X线表现多为间接征象，影像医生若没有意识到有支气管异物的存在则很可能造成误诊。
2.2 减少误诊的措施 （1）病史最为重要，首诊的医生应反复详细追问病史;（2）加强健康教育知识的宣传;（3）对于呼吸道症状要认真分析，尤其是抗炎治疗无效者。在进食或玩耍中突发的痉挛性咳嗽、呛咳、激烈阵咳、气急、声音嘶哑、紫绀等，即使这些症状很快消失也应高度怀疑本病;既往无哮喘史，而近期出现阵发性的咳嗽、喘鸣，经抗炎对症治疗无效者均应想到异物的存在 ［1］ ;（4）对临床资料应综合分析，误诊的一个主要原因是只注意并发症，忽视造成并发症的原因，不能只抓住一、二个症状就诊断。本组因有哮鸣音而误诊为喘息性支气管炎;（5）强调听诊，气管、支气管异物一般为吸气性呼吸困难，哮鸣音为双相，有的为单侧呼吸音减弱，气管内异物的拍击音或撞击感;（6）对于反复发作的肺炎、肺不张、肺气肿，特别是单侧性的，应注意排除该病;（7）必要时行纤支镜检查;（8）高度重视影像学检查，X线检查是重要的线索，应注意观察肺气肿、肺不张、纵隔摆动与纵隔移位。还应注意透视与摄片结合 ［3］ 。并特别强调临床医生和影像医生的相互配合，对可疑患者如能在申请单上注明“注意纵隔摆动”或“注意除外气管异物”的字样可减少误诊的发生;若X线检查尚可疑，就进一步做CT检查，本组3例患儿均在CT下确诊，见图1、图2。CT对X线穿透性异物具有很高的诊断价值 ［4］ 。
参考文献
1 郑小玲，崔小军.小儿支气管异物误诊之我见.中华临床医药杂志，2003，62:10294.
2 赵国法，程琪.以慢性咳嗽为表现的支气管异物12例报告.中国实用儿科杂志，2004，16（5）:285.
3 凌红阳.胸部X线透视在儿童支气管异物中的诊断价值.北京医学，2004，26（1）:48.
4 王学廷，丁伟.CT在儿童气管、支气管X线穿透性异物诊断中的价值.医学影像杂志，2002，12:352.
（编辑文 静）
作者单位:671000云南大理学院附属医院放射科