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【摘要】 目的 应用X线钡餐造影，测量胃癌病灶的活动度，判断胃癌能否手术切除。 方法 把患者的椎体及其以下椎体间隙的高度作为测量的标准单位，将168例胃癌分为以贲门及胃底为主的上部和以幽门及胃窦为主的下部，分别测量胃癌病灶在立位像和卧位像上的位置，求出两者之间的差别，作为胃癌病灶的活动度。 结果 下部胃癌病灶的活动度>1.00个椎体单位时，完全能够手术切除，≤0.50个椎体单位时，手术切除的可能性极小，胃癌病灶的活动度在0.6～1.0个椎体单位之间时，仍有很大的可能性将胃癌病灶切除掉;上部胃癌不宜用此方法判断能否切除。 结论 X线检查为确定胃癌病灶的活动度提出了一个简便的测量方法，得出了一个术前判断胃癌能否手术切除的客观依据。
关键词 胃癌病灶 活动度 手术切除
The relation between gastric cancer's activity degree by
X-ray examine and excision Liu Zhiren，Wang Chaoyang，Liu Qian
Department of Radiology，The People's Hospital of Dezhou，Shandong253014.
【Abstract】 Objective To measure the activity degree of gastric cancer by X-ray barium perspective and judge the feasibility of excision.Methods Take the height of a centrum and a clearance between two centrums as a standard metrical unit.Separate the168cases into nether gastric cancers and upper gastric cancers.Measure the posi-tions of gastric cancers in standing location image and lying location image，take the difference between the two posi-tions as the activity degree.Results The nether gastric cancer can be excised completely if the activity degree is more than1.0centrumunits，the feasibility of excision is little if the activity degree is equal to or less than0.5centrumu-nits，there are more feasibilities of excision if the activity degree of gastric cancer is between0.6centrum units and1.0units.The upper gastric cancer cannot be judged to be excised by this way.Conclusion Bring forward a handy measure method for confirming activity degree of gastric cancer and get an impersonality gist of judging whether to ex-cise the gastric cancer.
Key words gastric cancer activity degree excision
胃癌能否手术切除与患者的预后有直接关系，目前常用的X线钡餐造影检查仍然是胃癌最简便而重要的诊断方法 ［1］ 。钡餐造影检查判断胃癌能否手术切除的客观依据很少，按以往的经验，胃壁僵硬越显著，胃癌的浸润程度会越深 ［2］ ，粘连越广泛，活动度也就越小;反之，胃癌向周围组织的浸润程度较轻时，活动度会较大，手术切除的可能性也就较大。据此，笔者采用立位和卧位观察胃癌的活动程度，并将这种活动程度依椎体的高度为标准进行测量，得出一个判断胃癌能否手术切除的客观指标。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组胃癌患者168例，男134例，女34例，包括1998年3月～2003年2月行胃肠造影检查，并经手术病理证实的胃癌患者132例，对其进行回顾性测量分析;2003年3月～2004年9月经手术病理证实的胃癌患者36例，对其进行呼气与吸气动度的测量;其中上部胃癌（以贲门为主）73例，其中已手术切除58例，未能手术切除15例;下部胃癌（以胃窦为主）95例，其中已手术切除72例，未能手术切除23例。在已手术功除的病例中，无论术中发现有无周围脏器和淋巴结的转移，均已将胃癌病灶手术切除。同时选择以查体为主，没有明显胃部症状的健康胃肠造影者50例，男、女各25例作为研究对照。
1.2 方法 将患者的1个椎体及其以下的椎体间隙，作为1个椎体单位的高度，见图1、图2（短双箭头示），为求得椎体单位数值的精确性，将患者L 1 上缘到L 3 上缘的1/2作为1个椎体单位，见图1、图2（长双箭头示），用L 1 缘作为测量的固定基点，见图1、图2（1示），将胃癌病灶的中心作为测量胃癌病灶的基点，见图1、图2（2示），找出这两个基点，作为测量的标记。测量的部位有3个:（1）在立位和（或）卧位像上，测量从L 1 上缘到L 3 上缘的垂直距离，见图1～4（长双箭头示），将测量值的1/2作为A。（2）在立位像上，测量胃癌病灶中心到与L 1 上缘相对应的垂直距离，作为B，见图1、图3（单箭头示）。（3）在卧位像上，测量胃癌病灶中心到与L 1 上缘相对应的垂直距离，作为C，见图2、图4（单箭头示）。将A作为椎体单位的标准高度，B作为胃癌在立位像上的位置，C作为胃癌在卧位像上的位置，设公式（B-C）÷A作为胃癌在立位和卧位像上的活动度。当立位像和卧位像的摄片焦点不一致时，将公式（B-C）÷A改为B÷A-C÷A。1.3 典型病例 患者，男，64岁，胃痛1年余，呕吐20余天，术中见胃癌病灶累及肝左叶和胰腺体部，与后腹膜和胰腺粘连，腹腔及肝门区有淋巴结肿大，手术未能将病灶切除。钡餐造影片测量，在立位像和卧位像上，自L 1 上缘至L 3 上缘的高度均是28mm，见图3、图4（双箭头示），一个椎体单位的高度是28mm×1/2，A=14mm，L 1 上缘至胃癌病灶在立位像上的位置是B=19mm，见图3（单箭头示），在卧位像上的位置是C=12mm，见图4（单箭头示）。公式（B-C）÷A=（19-12）÷14=0.50个椎体单位。
图1 立位像线图
图2 卧位像线图
图3 立位像
图4 卧位像
2 结果
2.1 正常人胃的活动度 见表1。
表1 50例正常胃活动度 （略）注:表中的胃上部和胃下部均为同一患者从表1中可以看出，以贲门为测量点的胃上部，最小活动度是0.63个椎体单位，最大是1.50个椎体单位，平均活动度是1.08个椎体单位;以幽门为测量点的胃下部，最小活动度是1.00个椎体单位，最大是2.30个椎体单位，平均活动度是1.70个椎体单位，两组之间活动度经统计学处理（Z=7.27>1.96，P<0.05），差异有显著性。 2.2 胃癌病灶的活动度 见表2。
表2 168例胃癌病灶活动度 （略）注:表中的胃上部和胃下部均为同一患者上部胃癌病灶的活动度，在能手术切除组，最小是0.33个椎体单位，最大是1.02个椎体单位;在未能手术切除组，最小是0.30个椎体单位，最大是0.91个椎体单位;两组之间病灶活动度经统计学处理（Z=1.73<1.96，P>0.05），差异无显著性。而下部胃癌病灶的活动度，在能手术切除组，最小是0.50个椎体单位，最大是1.80个椎体单位;在未能手术切除组，最小是0.25个椎体单位，最大是0.90个椎体单位;两组之间病灶活动度经统计学处理（Z=6.67>1.96，P<0.05），差异有显著性。
2.3 呼吸与胃癌病灶活动度的关系 见表3。
表3 36例患者呼气、吸气时胃癌病灶活动度的关系 （略）上部胃癌在立位像上，能切除组和未切除组呼气与吸气的平均动度是0.72和0.74个椎体单位，两组之间各经统计学处理（t=23，P>0.05），差异无显著性;在卧位像上的平均动度是0.80和0.75个椎体单位，两组之间各经统计学处理（t=23，P>0.05），差异亦无显著性。下部胃癌在立位像上，能切除组和未切除组呼气与吸气的平均动度是0.89和0.82个椎体单位，两组之间各经统计学处理（Z=0.59<1.96，P>0.05），差异无显著性;在卧位像上的平均动度是0.90和0.73个椎体单位，两组之间各经统计学处理（Z=1.72<1.96，P>0.05），差异无显著性。
3 讨论
文献中可见 ［3～9］ ，中晚期胃癌的手术治疗失败率很高，未将病灶切除术后的1年生存率和3年生存率，均低于非手术治疗。刘永江 ［10］ 等通过对58例未切除胃癌病例分析后认为，胃癌的病变部位和与邻近组织器管的浸润粘连是未切除的重要因素。测量胃癌病灶的活动度，可直接提示病灶与邻近组织、器官的浸润和粘连程度，从而探讨胃癌病灶能否手术切除掉并非代表肿瘤的恶性程度和转移情况。胃癌病灶的活动度与胃癌发生的部位有关，在正常胃的上部，有大弯侧的脾胃韧带将胃与脾相连，此韧带甚短，有的紧密相连，贲门区借膈胃韧带与膈肌相连，此韧带比较固定，仅为一腹膜皱襞;而在正常胃的下部，有大弯侧的胃结肠韧带将胃与横结肠相连，小弯侧有位于小网膜囊边缘的肝胃韧带及肝十二指肠韧带，将胃的幽门部和胃窦部松弛的悬吊于肝门下方 ［11］ 。本组测量结果见表1，正常胃的上部与下部活动度的差别，具有显著统计学意义;因而，探讨胃癌病灶的活动度与手术切除率的关系，不应忽视胃癌发生的部位，笔者把胃癌发生的部位分为以贲门及胃底为主的上部和以幽门及胃窦为主的下部分别进行测量，结果显示，见表2，上部胃癌病灶的活动度，在能手术切除组与不能手术切除组之间，无统计学意义;而下部胃癌病灶的活动度，在能手术切除组与不能手术切除组之间，具有显著性差别。下部胃癌病灶在能手术切除组的活动度分布在0.50～1.80个椎体单位之间，平均活动度为1.20个椎体单位，不能手术切除组的活动度分布在0.25～0.91个椎体单位之间，平均活动度为0.58个椎体单位;≥1.20个椎体单位的38例，已全部手术切除，占100%（38/38）;<0.50个椎体单位的15例，其中未能手术将病灶切除的12例，占80%（12/15）;0.50～1.00个椎体单位之间的42例，其中能够手术切除的31例，占74%（31/42）。根据统计学运算，≥1.00个椎体单位的病例组与0.50～1.00个椎体单位之间的病例组比较，能手术切除率的差别（χ 2 =11.539>6.63，P<0.01），具有显著统计学意义;与<0.50个椎体单位的病例组比较，可手术切除率的差别（χ 2 =34.87>6.63，P<0.01），具有显著统计学意义。<0.50个椎体单位的病例组与0.50～1.00个椎体单位之间的病例组比较，未能手术切除率的差别（χ 2 =13.296>6.63，P<0.01），具有显著统计学意义;与≥1.00个椎体单位的病例组比较（χ 2 =34.862>6.63，P<0.01），具有显著统计学意义。0.50～1.00个椎体单位之间的病例组与≥1.00个椎体单位的病例组比较，能手术切除率的差别（χ 2 =11.539>6.63，P<0.01），也具有显著统计学意义。因此，笔者认为:下部胃癌病灶的活动度≥1.00个椎体单位时，无论有无周围脏器及淋巴结的转移，手术均能将病灶切除掉;而病灶的活动度≤0.50个椎体单位时，手术切除的可能性极小;病灶的活动度在0.50～1.00个椎体单位之间时，仍有很大的可能性将胃癌病灶手术切除掉（占74%）;以贲门部为主的上部胃癌，不宜依据病灶的活动度作为术前判断能否手术切除掉的参考。呼吸与胃癌病灶活动度的关系，见表3，上部胃癌病灶在立位和卧位像上，平静呼吸下的动度各与能手术切除组和未能切除组比较，差别均无显著性意义;下部胃癌病灶在立位像和卧位像上，平静呼吸下的动度，各与能手术切除组和未能切除组比较差别也均无显著性意义。本组病例未对性别与胃癌病灶活动度的关系进行分组测量，但男女之间的差别在正常胃的上部（Z=0.94<1.96，P>0.05）和下部（Z=0.126<1.96，P>0.05）差异均无显著性。胃癌病灶能否完全切除与手术医生的主观性及测量时确定病灶中心的准确性不无关系，患者椎体的大小和X线检查时屏气深度的不同，测量胃癌病灶的活动度也必然存在一定的误差，为尽量减少这种误差，在钡餐造影检查摄片时，让患者在平静呼吸下屏气，并让患者的每次屏气都尽量保持在同一种呼吸和深度的时相上，测量时，把从L 1 上缘至L 3 上缘之间距离的1/2作为1个标准椎体单位的测量依据，并把胃癌病灶的中心作为立位和卧位的测量基点，当病灶的中心显示不清时，充分利用气钡双重造影图像寻找病灶中心;本组病例选择了以主治医师为主要手术者，对未能手术切除的胃癌选择有请示上级医师记录的病例。对于患者的年龄、体形以及病灶的大小与胃癌病灶活动度的关系，尚待进一步探讨。小结:术前判断胃癌能否手术切除，通过X线检查和测量结果得出初步结论:（1）为确定胃癌病灶的活动度提出了一个客观的测量方法。（2）以贲门部为主的上部胃癌，不宜根据病灶的活动度判断胃癌能否手术切除掉。（3）以胃窦部为主的下部胃癌，病灶的活动度≥1.00个椎体单位时，无论有无转移，均能手术将病灶切除掉;≤0.50个椎体单位时，手术切除的可能性极小。（4）性别对于胃癌病灶的活动度无显著关系。（5）呼吸对胃癌病灶活动度的影响无显著意义。
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11 中国医科大学.局部解剖学.北京:人民卫生出版社，1979，121.
（编辑陆 华）
作者单位:1253014山东省德州市人民医院放射科
山东省陵县人民医院外科