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既往对下肢深静脉瓣膜关闭功能不全的检查手段复杂多样，诸如下肢活动静脉压测定、光电容积描记、空气容积描记、下肢静脉顺行造影、下肢静脉逆行造影等 ［1］ ，但多有创伤或禁忌证，长期以来限制了人们对深静脉瓣膜关闭功能不全的认识和了解。自彩色多普勒超声在临床外周血管广泛应用以来，以其无创、简单、快速、诊断准确率高、重复性好等优点，在检查中再辅以Valsalva's试验、小腿挤压试验、局部加压试验等，对下肢深静脉瓣膜关闭功能不全的诊断与鉴别诊断具有重要的临床应用价值。
1 下肢深静脉瓣膜关闭功能不全的概念及分类
1.1 概念 Kistner1968年发现、1980年确认并将下肢静脉倒流性病变称为“下肢深静脉瓣膜功能不全” ［2］ 。这个命名一直延续至今。但近年来也有学者认为 ［3，4］ ，这个概念不够准确，提出应称为“下肢深静脉瓣膜关闭功能不全”较为适宜。这是因为前者表现的是深静脉瓣膜功能不全，即由于深静脉本身的因素而致血液倒流;而后者主要强调的是瓣膜关闭功能不全中的“关闭”问题。经临床实践证明，引起下肢血液倒流性病变的因素，既可以是瓣膜本身，也可以是血管管壁扩张后引起瓣膜相对关闭不全，还可以是瓣膜和血管管壁的共同因素所致。
1.2 分类 既往一般将下肢深静脉倒流性病变的病因分为Ⅰ:原发性瓣膜功能不全;Ⅱ:血栓形成完全再通后，瓣膜全遭破坏;Ⅲ:先天性瓣膜缺乏 ［5］ 。但有学者认为这种分法不全面，尤其对指导临床治疗具有一定的盲目性 ［6］ 。所以，有学者提出将下肢深静脉瓣膜关闭功能不全分为5种类型 ［3，4］ ，Ⅰ:深静脉瓣膜脱垂;Ⅱ:静脉管壁扩张致瓣膜相对关闭不全;Ⅲ:瓣膜脱垂加管壁扩张;Ⅳ:先天性瓣膜发育不全（含先天性瓣膜缺乏症）;Ⅴ:深静脉血栓形成后瓣膜遭破坏。
2 病理解剖及血流动力学
下肢静脉的血液回流方式与其他体静脉有所不同。站立时血液本身的重力对回流的阻碍影响较大，易导致下肢远端静脉压增高和静脉瘀血。下肢骨骼肌强有力的收缩，能产生足以克服血液本身的重力和静脉血管阻力的压力，而静脉瓣膜和交通支瓣膜的单向阀门作用，又能保证血液不致倒流回深静脉远心端和浅静脉内，两者共同作用将血液挤往近心端深静脉;而当骨骼肌松弛时，深静脉内血压降低，在深静脉瓣膜和交通支瓣膜的单向阀门作用配合下，深静脉远心端和浅静脉内的血液进入原来受骨骼肌压迫而萎陷的深静脉内，重新充盈后通过骨骼肌的再次收缩挤压，又将血液挤回心脏。当瓣膜相对性功能不全或下垂拉长失去纤维弹性或先天性瓣膜发育异常时可导致下肢静脉回流障碍，继发性下肢深静脉瓣膜关闭功能不全多由于静脉血栓形成后瓣膜被破坏所致 ［1］ 。汪元芳等 ［7，8］ 临床研究发现，在原发性下肢深静脉瓣膜关闭功能不全中，静脉瓣膜关闭功能不全较股浅静脉病变更常见，这是因为股浅静脉第一对瓣膜完好时，其逆向压力的80%仍可传递到远侧，破坏远处结构较薄弱的瓣膜，从而单纯引起远处瓣膜的倒流性改变;另一种解释为股静脉瓣遭破坏后，返流的血液经交通支绕过股浅静脉直接进入静脉，也会出现静脉处返流量大于股浅静脉瓣处的矛盾现象。Btadbuty报道［9］ ，有深静脉特别是静脉返流的溃疡下肢，行浅静脉剥脱加交通支结扎术后，溃疡的复发率仍高达55%。因此术前仔细探测深静脉及溃疡局部静脉的血流动力学异常，并给予精确的定位和功能评判，意义重大。
3 下肢深静脉瓣膜关闭功能不全的临床表现
各种类型的下肢深静脉瓣膜关闭功能不全均具有其共同的一些症状，如下肢浮肿、浅静脉曲张、疼痛及皮肤改变（包括色素沉着、皮肤脂质硬皮病、白色萎缩、湿疹、静脉性溃疡等）。除此之外，原发者还具有患侧肢体肿胀，静止或立位时明显，活动时减轻;继发者则有深脉血栓形成病史，患肢肿胀具有典型的早轻晚重的特点。
4 彩色多普勒超声对下肢深静脉瓣膜关闭功能不全的检查方法
4.1 对静脉窦及瓣膜形态的观察 根据患者皮下软组织厚度，适当调节场深、增益、频率（一般为5.0～10.0MHz），检查股总静脉、股深静脉、股浅静脉、大隐静脉、静脉及胫前静脉，患者采用仰卧位、床头抬高约30°，使下肢静脉充盈，检查静脉、胫后静脉、小隐静脉采取俯卧位。双侧对照检查，管腔异常处应注意检测异常处和异常处的近心及远心端的详细情况。同时在保证有足够穿透力的情况下，尽可能使用高频加局部放大功能，以仔细观察静脉瓣膜窦和瓣膜形态，确认有无静脉瓣膜窦相对性扩张或瓣膜冗长。
4.2 Valsalva′s和挤压小腿试验 Valsalva′s试验主要检测 下肢静脉是否存在返流及持续时间，检查时患者一般为站立位，分别对髂外静脉、股总静脉、股浅静脉及静脉瓣膜做Valsalva's试验、挤压小腿试验，主要观察静脉瓣膜有无返流以及静脉以上的深静脉血流速度是否增加，尤其是股总静脉，以了解血管通畅情况。彩色多普勒:在Valsal-va′s试验或挤压小腿试验快速松开小腿时，在病变瓣膜处或瓣膜水平以上静脉管腔内取样，频谱由正向（向心血流）转变为反向（离心血流），反向血流持续时间>0.5s，血流峰值速度可达>30cm/s。
4.3 二维声像图及彩色多普勒表现
4.3.1 原发性 二维表现为深静脉管径扩张，瓣膜相对短小或游离缘变薄、脱垂，管腔内可见密集细小点状回声流动（血流自显影），深吸气时管径增加、探头加压时管腔可完全闭合。Valsalva′s试验或挤压小腿试验时，彩色多普勒在病变瓣膜处或瓣膜水平以上静脉管腔内彩色血流方向逆转，由向心血流变成离心血流，反向血流持续时间随病情程度轻重不同而不同 ［1，10］ 。脉冲多普勒（PD）有无反向血流并测量其返流时间（ΔT），返流时间正常≤0.5s ［11］ 。
4.3.2 继发性 二维局部静脉壁增厚，管腔内或管壁附着血栓处显示实质性回声，静脉瓣膜回声增强、增厚，探头加压管腔不能完全闭合，彩色多普勒除可见反向血流外，在管腔内或管壁附着血栓处还可见彩色血流充盈缺损。
4.4 彩色多普勒对返流及返流程度的评价
4.4.1 返流持续时间（VCT） 正常瓣膜的关闭取决于跨瓣膜的逆向压力，而逆向血流产生足够大的逆向血流速度时静脉瓣膜才能关闭，而瓣膜关闭又需要一定的时间。所以，存在一定范围内的正常静脉瓣膜的返流。有学者认为正常人各种体位和压迫法下产生的静脉瓣膜返流时间为（0.3±0.04）s，而静脉瓣膜功能不全的返流时间为（2.5±0.3）s，因而认为返流持续时间>0.5s的阈值可毫无重叠地将两者区分开 ［12］ 。国外也有学者将返流持续时间>0.5s，作为诊断静脉瓣功能不全的标准 ［13，14］ 。但也有学者认为 ［15］ ，返流时间<0.5s时，其离散度较大，有约40%的正常男性VCT>0.5s，故认为VCT在0.5～1.0s时，不能判断存在返流，应结合临床。也有学者将返流程度分为4级:如返流持续时间1～2s，返流程度为1级;2～3s为2级;4～6s为3级;>6s为4级。一般认为0.5～1.0s之间为可疑，>1.0s可明确诊断下肢静瓣膜关闭功能不全 ［1］ 。而Evans则认为［16］ ，对判断深静脉瓣膜功能不全（DVI），VCT阈值取0.5s或1.0s意义不同。他们认为，为了得到最好的敏感性和特异性，膝以下静脉以VCT>0.5s为阈值，而股总静脉、静脉以VCT>1.0s为阈值判断返流为好。
4.4.2 返流峰速（Vmax） Baker等 ［17］ 将VCT>0.5s、Vmax>10cm/s定为判断DVI阳性的标准。
4.4.3 超声定量判断返流的严重程度 （1）VCT和Vmax:以往有学者认为VCT越长，返流程度就越严重，但临床实践出现了两种VCT和返流严重程度不一致的情况。①行Valsalva′s试验时静脉瓣可出现类似泄漏的现象（静脉返流量很小，持续时间却很长）;②返流峰速很大，静脉瓣却迅速关闭不再出现返流。国外研究也认为VCT虽是明确返流存在的有效参数，但它与返流多少无关，不能作为判断返流程度的定量标准 ［18］ 。Valentin等 ［19］ 也认为，VCT不能判断返流的严重程度，并且重复性差。而国内学者勇强 ［20］ 则根据彩超与X线逆行静脉造影的对照，提出用VCT和Vmax相结合判断返流程度:返流时间越短，返流峰值越大，则返流程度就越重。（2）静脉返流指数:静脉返流指数=返流时间×返流平均速度/静脉回流平均速度。轻度返流指数为:0.7433±0.2096;中度返流指数为:1.4678±0.4062;重度返流指数为:3.4133±0.3855。静脉血流返流指数>2.5时，应考虑重度静脉返流 ［8］ 。（3）血液返流百分率:返流百分率=返流速度/静脉回流速度。以血液返流百分率>20%以上，VCT>0.5s作为判断返流的阳性标准。轻度为:20%～50%;中度为:51%～100%;重度:>100%。（4）返流节段分析:返流节段数越多，病情越重。以股总静脉、股浅静脉、静脉、胫后静脉、大隐静脉分别为一个节段，≥3个返流节段预测下肢溃疡发生的敏感性为91.6%，特异性为86.6% ［20～24］ 。（5）返流总时间:指股总静脉、股浅静脉、静脉、胫后静脉和大隐静脉5个节段返流时间之和。与深静脉返流时间（总返流总时间-大隐静脉返流总时间）越长，病情越重。返流总时间>9.66s，预示患肢溃疡发生 ［8］ 。彩色多普勒超声对诊断下肢深静脉瓣膜关闭功能不全（DVI）具有较高的敏感性和特异性，能比较精确地为临床提供血流动力学方面的改变和瓣膜功能的情况，为临床手术方式的选择以及术后疗效的评估提供依据。但不足之处是对下肢远端静脉（静脉以下）瓣膜功能情况显示较差（尤其是患者肢体较粗、静脉位置较深），故对部分下肢远端静脉瓣膜功能的了解，仍应参照X线造影。
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（编辑子 涵）
作者单位:611330四川省大邑县骨科医院超声科