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在全世界范围内，乳腺癌的发病率和死亡率呈上升趋势，且发病人群越来越年轻化，严重危害妇女的健康。早期发现、早期诊断和早期治疗是降低乳腺癌死亡率的关键。医学影像学对乳腺癌的检出和诊断具有重要价值。
乳腺影像诊断学的发展主要在近30年。这与乳腺癌的发病率增加呈平行发展的，尤其在工业发达的国家更为突出。近年来，随着各种影像新设备、新技术（如MRI、CT、彩色多普勒超声扫描）的出现，使乳腺的影像检查有了更广泛的前景。合理应用各种检查手段成为重要问题。
1 X线检查
在众多的影像学检查手段中，乳腺的X线摄影检查仍然是最为有效、经济的方法。据美国癌症学会和美国癌症研究所共同研究的结果表明:乳腺X线摄影检查比最具临床诊断经验的医师早2年发现早期肿瘤。它可以发现59%的直径在1.0cm的非浸润型癌瘤和53%的浸润型癌瘤。采用乳腺X线摄影进行乳腺癌普查，可以使其死亡率降低30%～50%，如果仅用常规体检作为乳腺早期癌的普查，则死亡率仅能降低18%。因此，在某些国家，全国范围内的乳腺X线摄影已经作为乳腺癌的普查计划中一项检查项目而被广泛采用 ［1～6］ 。甚至认为乳腺摄片是30岁以上、有乳腺癌症状的女性乳腺癌影像学诊断的金标准。X线摄影普查已经成为预防医学中的一项重要内容。
1.1 X线片中乳癌的特征 边缘模糊毛刺或“触角”肿块、高密度结节或星状阴影。另外，X线摄片对钙化的检出最具优势，检出率约占40%，是诊断乳癌的重要X线征象。层叠细沙样、短棒状、不规则颗粒状、半环或斑片状、钙化量多广泛或簇状密集为常见钙化形式，有资料认为5～10枚/cm以上钙化灶聚集癌的可能性很大，单纯簇状钙化是乳癌早期的或唯一的重要征象 ［7，8］ 。但X线摄片对于接近胸壁和致密型乳腺的小癌灶易于漏诊。
1.2 乳腺X线摄影技术 乳腺X线摄影技术的质量控制，对乳腺病变的X线诊断至关重要。近年来由于高新技术的应用和设备的更新、引进及投照条件的改善，乳腺X线摄影检查与20世纪60年代比较，有了长足的进步。目前均采用自动曝光控制装置，计算机自动冲洗程序等先进技术，使乳腺摄片的质量不断提高。数字乳腺摄影 ［9，10］ 动态范围宽，对比分辨率高，能对图像进行多种变换，特别适合乳腺组织的检查，所需辐射量比屏/片乳腺摄影少，而且能更早发现病变。数字乳腺摄影有助于计算机辅助诊断（CAD），能准确检出微小钙化灶，提高判定乳癌的可靠性。数字乳腺摄影能支持远程会诊，将图像资料以数字形式传送，能满足远程会诊必需的数字影像资料，从而正在逐步替代屏/片乳腺摄影。
2 超声检查
乳腺X线摄影仍然是占统治地位的乳腺影像学检查方式，而B超扫描则在临床成为广泛应用的一个辅助诊断方式。20世纪80年代超声检查乳腺采用塑料袋灌装水囊和水槽式扫描，发展到今天彩色多普勒超声（CDU）高频探头、彩色多普勒血流显像（CDFI）、能量多普勒超声（PDU）等技术的临床应用，以高清晰度二维图像及彩色血流特征、检查无创、快捷、重复性强、鉴别囊实性病变的准确性高达100%的独特优势被公认。随着高科技超声软件的不断开发，对直径1cm以上乳癌的检出和定性已提高到新水平。
2.1 B超检查价值 乳腺的B超检查可以帮助分析在体检中或乳腺X线摄影中所发现的可疑病变。这种高频、聚焦检查方法对于东方女性乳腺内脂肪组织少、腺体多的小乳房有不可缺少的补充作用。（1）对乳腺X线摄影照片中边界清楚的结节进行评估。可以帮助鉴别肿块的囊、实性，有助于肿瘤的分期（检查腋窝、锁骨上下、肋间淋巴结）。（2）当体检所见和乳腺X线摄影之间有不符合的情况时，B超检查有助于分析病变。在体检有所发现而X线片阴性时，尤其是致密型乳腺，B超能显示有或无病变存在。同样，在乳腺X线片发现不清楚的阴影时，B超检查可以肯定或排除病变的可能。（3）B超检查有利于比较细致地观察因解剖原因不能为乳腺X线摄影所显示的病变。如近胸壁的肿瘤、腋窝深处的淋巴结等。（4）可以为触摸不到的乳腺病变行超声引导下细针穿刺活检及手术前的金属丝定位。（5）评估有损坏的硅酮乳腺植入物的状况。（6）对于不宜进行X线检查者，可以先行进行B超检查。
2.2 超声对乳癌的显示 （1）微小钙化:有研究认为 ［11］ 乳腺有钙化肿块要比无钙化肿块癌的可能性大4.5倍。微小钙化10枚以上癌的可能性最大。（2）形态特征:癌肿低回声表面“针芒”或“毛刺”征 ［12］ 、边缘分叶增强或直径1～2mm微小分叶，后缘衰减。肿块周边“蟹足”征和扩张导管背离乳头或指向乳头，癌肿前后径常大于横径 ［11～13］ 。（3）血流与血管:用PDU研究乳腺肿块的血流分布，表明恶性肿瘤的血流要比良性的多14%～54%，比周边组织多5.0倍 ［14］ 。恶性肿瘤有穿入型血管显示的可达92.9%，可以穿入型血管为指征作乳癌诊断标准，对诊断乳腺癌有较高的敏感性。早期或隐性乳癌超声检测不到血流，只有癌肿侵袭周围血管形成“血管共享” ［15］ 才能检测到血流信号。（4）腋窝淋巴结:淋巴结的短径和长径比值（S/L值）是区别有否转移的重要标志。如果L>1cm，S/L>0.5，高度提示为转移淋巴结，且癌的浸润程度与S/L值密切相关［14］ 。乳癌腋淋巴结组织学有转移，超声腋淋巴结转移特征的敏感性、特异性、准确性、阳性预测值明显高于临床触诊和X线摄片。
3 MRI检查
1982年Ross等首先报道MRI应用于乳腺检查。越来越多的研究说明MRI是乳腺影像学综合诊断的必要手段之一，可显著提高早期乳癌和多源性乳癌的检出率。使用正确的技术和特制的线圈，在某些情况下是很有价值的［16，17］ 。同时，静脉注射造影剂后，动态观察增强的形态可以提供重要的鉴别诊断资料 ［18，19］ 。恶性肿瘤总是较良性肿瘤增强快，而且强化明显。细胞丰富的纤维腺瘤、某些类型的乳腺增生和炎症病变以及手术后瘢痕组织，在手术6个月中可以显示为增强表现，与乳癌相似而使两者较难鉴别。但如在手术6个月后进行乳腺MRI检查，则可做出定性诊断。尤其使用硅植入物的患者，用X线检查评估有困难，使用MRI有比较准确的帮助。行最大信号强度投影法（MIP）重建 ［16］ 对乳腺恶性病变显示率为100%，对浸润性导管癌的敏感度为86%～100%。癌肿边缘呈不光整的星芒状，也可表现锯齿状或长毛刺状，以及癌向乳房后浸润的情况。乳癌的MR增强与血管生成、肿瘤增生的活动性、恶性程度及侵袭性相关 ［17，18］ 。动态MR可以反映肿瘤的微循环，对血管参数可以进行定量、半定量分析，对肿瘤的解剖结构有良好的空间分辨率，并对淋巴转移的评价明显优于传统的组织学方法 ［18，19］ 。不足的是检查程序复杂费时，价格昂贵，成像质量受呼吸影响较大，对癌肿内钙化灶显示欠佳，不能作为独立的诊断方法。
磁共振波谱分析（magnetic resonance spectroscopy，MRS）是检测活体内代谢和生化信息的无创性技术。1973～1974年，开始应用磁共振对离体标本进行波谱测定。目前波谱分析软件包与高场强磁共振成像系统配套使用进入了临床应用阶段，对乳腺疾病的诊断有了显著进展。研究中发现MRS能显示癌肿与正常组织之间代谢的不同，特别是HMRS有高内在敏感性，具特征性共振表现，较小的组织体积就能产生明确的波谱信息。 31 PMRS和HMRS研究结果，强烈提示乳癌比良性病变或正常组织的胆碱水平明显增高。在HMRS中提示，乳癌的脂肪与水的比率明显大于正常组织。研究证明了胆碱水平升高是乳癌的波谱标记这一假说，是诊断乳癌的重要标准［20］ 。多种MR技术联合应用能提高乳癌诊断的准确率，平扫MRI准确率为81.0%，平扫+增强MRI为92.9%，结合MRS为97.6%。因此，MRS在MRI诊断和鉴别诊断乳腺病变中具有潜在独特的应用价值。
4 CT检查
CT检查乳腺是先进影像技术之一。1977年首次报道应用CT检查乳腺疾病。乳腺CT检查目的主要是用于晚期肿瘤的侵犯进行分期;手术后、化疗后局部触诊不易明确的病变;因已发生纤维化影响诊断的特殊病例等。CT对乳腺局部解剖结构能提供详细资料，尤其是对比剂强化后扫描使致密型乳腺癌的检出率高于钼靶乳腺摄影。增强CT能显示癌肿血供分布特征，提供增强峰值、灌注量、组织动脉增强比，明确显示乳癌时显著增高的相关参数和MVD的密切相关性。能正确评价腋窝淋巴结转移和引流的情况，观察癌肿侵犯胸壁、肺和纵隔的情况。乳癌CT表现为圆形或卵圆形软组织块影，多数为实质性不均匀高密度，周边为毛糙不齐的毛刺样改变，癌肿局部皮肤增厚、皮下脂肪层消失。有学者认为 ［21］ 乳癌血供丰富，强化明显增高，CT值成倍增加，是诊断乳癌的重要标准之一。CT对隐性乳癌和早期小乳癌有较高价值，研究表明CT薄层扫描能发现直径 0.2cm的癌灶。CT能较好评价腋下、胸骨周围淋巴结的情况。结合螺旋CT表面覆盖法（shadow surface display，SSD），扫描时间短并能三维重建显示病灶立体空间形态，可得到更多的诊断信息。缺点是对癌肿内微小钙化灶显示不够理想，存在对比剂过敏的危险且价格昂贵，技术操作过程复杂，有一定放射损伤，不能重复检查。
5 影像引导下的穿刺活检
对缺乏影像特征的微小病灶开展影像引导下的穿刺活检可明确性质 ［22～25］ 。（1）X线立体定位乳腺内肿块活检是微创最小、准确度最高的诊断方法。对可触及、不能触及的乳癌的敏感性、特异性均较高，并且无假阳性。（2）超声引导细针活检、髓芯活检、真空吸引辅助活检等，尤其真空吸引活检，病理诊断准确率达100%;三维超声多普勒与对比剂（3D-CE-PDU）能改善超声成像，更好地发现病灶，结合谐波强力多普勒（HPD）、脉冲反转多普勒（PID）等成像技术，能更多获得肿瘤血管生成和术前评估的信息，作为鉴别良、恶性肿瘤有潜在的临床价值。（3）MRI和CT引导下穿刺活检对隐性或小病灶，在超声和钼靶摄影不能定性时采用，两者相比MRI更适合乳腺的检查。（4）动脉数字减影血管造影（DSA）显示乳癌内的新生血管、动静脉瘘和供血动脉。可以发现局部淋巴结转移，对乳癌的诊断和鉴别诊断亦有很大价值。但因其有创伤性只作选择性使用。
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（编辑毅 文）
作者单位:221002江苏徐州医学院附属医院放射科