食管裂孔疝和裂孔疾患的X线征象

    胃食管裂孔疝为常见的胃—食管疾患，在日常胃肠钡餐检查的患者中，约有6%具有裂孔疝征象，21%有裂孔疾患。我们重新复习了有关食管下端和胃贲门的解剖、生理知识后，针对病例复习文献，提出了18种有助于裂孔疝和裂孔疾患诊断的X线征象，1～6种是证明胃疝嵌入胸腔的直接征象，后12种为间接征象，显示滑动性疝或食管—胃闭锁功能不全。

　　1  直接征象

　　大的胸胃(0.1%)诊断明确。小的胸胃(6%)可能与食管裂孔先天性增宽所致，胸胃与食管下端直接相连。食管旁疝(0.3%)，胃贲门端沿食管旁疝入胸内，可能因先天性或后天性变异后组织薄弱所引起的裂孔增宽所致。贲门(食管下端)括约肌上升(4%)，如胸胃小或呈收缩状态，本征可能是唯一的改变，在照片上可见胃黏膜皱襞，诊断可靠。此为牵引性疝的征象。胃—食管环(6%)，发现此环，有助于胸胃和食管膈壶腹的鉴别。蕈状黏膜征(3%)，如裂孔小而收缩，在小的胸胃部分显示，由粗大的胃黏膜皱襞所构成的扇形或蕈状充盈，可作为裂孔疝的诊断依据。

　　2  间接征象

　　食管下端的胃黏膜，多系滑动型胃疝，如并发食管—胃闭锁功能不全，则可出现此征。食管—胃连接部管腔增宽(11%)，可伴有或无胃黏膜皱襞，但均提示为贲门弛缓或括约肌缺如和裂孔增宽。贲门括约肌痉挛(2%)，在食管裂孔疝上端食管松弛，运动减低，在食管下端括约肌则呈收缩状态，这种痉挛，可能为酸性胃液作用于食管下端所致。胃的逆流(3%)，裂孔疝时贲门括约肌痉挛可阻止逆流。我们认为，胃逆流为一不自主运动，可能在透视下转动体位时发生，有时出现，有时不可见，常发生于疲倦时，亦可发生于贲门弛缓者。胃的逆流需要和膈壶腹逆流区别。消化性食管炎(1%)，睡眠时胃液逆流可引起食管炎、食管纵肌收缩、胃被牵入胸腔内，不规则的狭窄和凸出的龛影为消化性食管炎和牵引性疝的征象。食管下端屈曲延长(5%)，为裂孔疝常见的征象。需和“软木塞钻”样食管鉴别。第三收缩和食管的其他运动异常(10%)，大多数胸胃的病例可见第三收缩、波状收缩或第二收缩消失等。当钡餐检查时，钡剂通过时间延长，少数病例甚至可形成“软木塞钻”样食管。食管下端—贲门角增大(0.4%)，正常为锐角，某些类型的裂孔疝、食管上移，此角变钝。此时，裂孔的活瓣机制被破坏。天幕征(0.3%)，透视下头低足高位(10°)于深吸气时，自胃通过前庭部于食管下端可见天幕状钡影突出，在小儿提示食管—胃闭锁不全，成人为裂孔增宽。间歇性滑动疝(0.2%)，透视下转动体位有时可见胸胃征象，但在照片上仅显示前述间接征象的一种。这种情况，常并发第三收缩，为食管—胃闭锁功能不全的早期征象，为间歇性食管纵肌收缩和环肌痉挛所致。心后气泡征(0.1%)，见于侧位，为大的裂孔疝和其他类型的膈疝所致。心膈角闭塞(0.1%)，见于后前位，亦为裂孔疝和其他类型膈疝的征象。

　　根据上述征象得出裂孔疝疾患的分类法：(1)裂孔疾患［贲门弛缓，裂孔增宽或（和）逆流］；(2)可复位性裂孔疝(滑动型)；(3)不可复位性裂孔疝。

　　3  讨论

　　关于裂孔疝的原因，结合裂孔疝并发十二指肠溃疡和小肠运动功能疾患和胆囊疾病的频率，认为可能是迷走神经反射引起食管纵肌收缩为其重要原因之一。食管裂孔疝和具有裂孔疾患或食管—胃闭锁功能不全征象者，患者有嗳气、反酸、胸骨后灼热，当屈腰斜卧或右侧卧位时出现的姿势性不适感、咳嗽和窒息感与症状的频率相同。有些患者有运动后疼痛、上腹痛或吞咽困难等。大多数的症状系酸性胃液逆流至食管下端引起。食管痉挛和食管炎的发生与某些并发症有关。因此，需要放射科医师在检查裂孔疝时应注意十二指肠有无溃疡，有无小肠运动功能异常或食管下端病变等。

　　作者单位： 265400 山东招远，招远市人民医院放射科

　　(编辑：子  涵)